Diabetes Mellitus (Parte I)

(1) Dra. Emma Anda Apiñániz, (2) Dra. María José Goñi Iriarte

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La diabetes mellitus, según la definición actual de la OMS, es un grupo de trastornos metabólicos de causas diversas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia crónica ( es decir, niveles elevados de glucosa en sangre) y alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas. Estas alteraciones derivan de un defecto en la fabricación de la insulina, en la acción de la insulina, o en ambas.

A largo plazo la diabetes mellitus puede dar lugar a complicaciones específicas, como la retinopatía y la nefropatía, pero también aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular,…) por lo que en el punto de mira del tratamiento de la diabetes siempre estará intentar (controlando la hiperglucemia, y el resto de factores de riesgo vascular) evitar o retrasar la aparición de las mismas.

Qué síntomas produce

Aunque en muchos casos la diabetes se diagnostica por un simple análisis de sangre (como luego veremos), en otros el paciente presentará unos síntomas que nos hagan sospechar que tenga diabetes mellitus. Estos se derivan lógicamente del alto nivel de glucosa en sangre mantenido en el tiempo y de su eliminación por la orina. Son, principalmente la sed, la poliuria (aumento de la frecuencia para orinar) , la polifagia ( aumento del apetito) , la pérdida injustificada de peso y la visión borrosa,.A veces se diagnostica en situaciones graves como una cetoacidosis o un coma hiperosmolar, que puede poner en riesgo la vida del paciente.

Cómo se diagnostica

La diabetes mellitus se diagnostica habitualmente por el nivel de glucosa plasmática y ofrece pocas dudas en la mayoría de los casos con un análisis rutinario.

En la actualidad se siguen los criterios que propuso la ADA (American Diabetes Association) en 1997 y adoptada internacionalmente después, según los cuales una persona puede ser diagnosticada de diabetes mellitus de tres maneras:

  1. Si el nivel de glucemia plasmática mayor o igual a 126 mg/dl en ayunas.
  2. Se puede realizar una sobrecarga oral de glucosa. Esta consiste en tomar por boca 75 g de glucosa y medir la glucemia a las 2 horas. Si este nivel es mayor de 200 mg/dl podemos decir que esa persona es diabética.
  3. Si se tiene síntomas de diabetes con valores de glucosa plasmática en cualquier momento igual o superior a 200 mg/dl. Siempre se debe confirmar cualquiera de estos resultados.

¿Cuál es el valor normal de glucemia?

Una glucemia en ayunas por debajo de 100 mg/dl y un nivel de 140 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral de glucosa. No son valores arbitrarios, sino aquellos en los que se ha demostrado que no existen complicaciones características de la diabetes mellitus.

Lógicamente, existen situaciones intermedias. En ellas los niveles de glucemia no son normales pero no llegan a los niveles diagnósticos de diabetes mellitus. Se engloban dentro del nombre “prediabetes”, y se sabe que también en estas situaciones existe un riesgo aumentado de enfermedad vascular, por lo que es importante conocerlo.

Se trata de la glucemia basal alterada: son aquellas personas con una glucemia basal en ayunas entre 100 y 125 mg/dl y la intolerancia a la glucosa: aquéllas con una glucemia entre 140-200 mg/dl tras 2 horas de la sobrecarga oral.

Tipos de diabetes mellitus

Como hemos visto anteriormente, la diabetes mellitus en realidad no es una única enfermedad, sino un conjunto de trastornos metabólicos con una característica común que es la hiperglucemia. Así, existen distintos tipos de diabetes mellitus y en la actualidad se sigue la clasificación de la ADA 2008 que distingue cuatro grupos fundamentales que pasamos a definir y explicar brevemente:

  1. Diabetes mellitus tipo 1: se debe a la destrucción de las células beta del páncreas (que son las que producen la insulina) por un mecanismo autoinmune. Así, la secreción de insulina termina siendo mínima o inexistente y necesitarán insulina exógena para poder vivir y evitar complicaciones.
    Es un 5-10% del total de los casos de diabetes mellitus y aunque pueden presentarse en todas las edades lo hace preferentemente en la infancia y adolescencia. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes.
  2. Diabetes mellitus tipo 2: representa el 90 % de la diabetes mellitus. En este caso se trata de una resistencia a la acción de la insulina acompañado con un déficit variable en la producción de la misma lo que conlleva la hiperglucemia.
    Se presenta generalmente en la edad adulta a partir de los 35-40 años y con una elevada predisposición genética, mayor que en la tipo 1.
    La prevalencia de esta enfermedad es muy alta en la sociedad occidental, de manera que ya se habla de una verdadera epidemia de diabetes mellitus tipo 2. Esto se explica porque el riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad (mayor longevidad de la población) como con la obesidad (estilo de vida sedentario…).
    En numerosas ocasiones se asocia en el mismo paciente con otros factores de riesgo vascular con la obesidad abdominal, la hipertensión arterial y la dislipemia lo que conlleva una mayor probabilidad de enfermedad vascular, y por tanto, un mayor énfasis en el control de estos factores.
    Generalmente estos pacientes no requieren tratamiento con insulina para sobrevivir ni desde el inicio de la enfermedad, pero en muchas ocasiones es necesaria para el control de la enfermedad a lo largo de la evolución.
  3. Otros tipos de diabetes mellitus: en este grupo, muy heterogéneo y muy minoritario en cuanto al total de pacientes con diabetes se incluyen enfermedades genéticas (que alteran la función de la célula beta , o defectos genéticos de la acción de la insulina, o síndromes genéticos que pueden asociar diabetes), endocrinopatías (feocromocitoma…), enfermedades pancreáticas (desde las pancreatitis crónicas, tumores pancreáticos a la fibrosis quística), diabetes secundaria a fármacos (pentamidina, interferon) o infecciones (rubéola congénita).
  4. Diabetes gestacional: se define como una intolerancia a los hidratos de carbono que empieza o se diagnostica en el embarazo.
    Dado el riesgo que tiene esta alteración para el desarrollo del feto y las posibles complicaciones maternas, es fundamental hacer una evaluación en todas las embarazadas entre la semana 24 y 28. En esta situación el diagnóstico cambia respecto a lo explicado anteriormente. Se realiza primero una sobrecarga oral de glucosa específica (50 g de glucosa y medición de la glucemia a la hora) y posteriormente si el resultado ha sido mayor de 140 mg/dl se realiza otra sobrecarga oral de glucosa de confirmación (con 100 g de glucosa y a los 180 minutos). Según el resultado se procederá a tratamiento con dieta o con insulina durante el embarazo.
    En aquellas pacientes embarazadas con factores de riesgo para diabetes gestacional (obesidad, diabetes mellitus en embarazo previo, antecedentes familiares de diabetes, edad mayor de 30 años, antecedente de macrosomía fetal y mortalidad prenatal previa) se efectúa antes el estudio para poder iniciar antes, si procede, el tratamiento.