La infección provocada por la bacteria clostridioides difficile (ICD), previamente conocida como clostridium difficile, es en la actualidad la primera causa de diarreas asociada a los cuidados sanitarios en los países occidentales.
Esta infección también es conocida popularmente como diarrea postantibióticos, dado que frecuentemente se produce tras la toma de los mismos. Aunque conviene destacar que no todas las diarreas que aparecen tras la toma de antibióticos se deben a una ICD, ni todas las infecciones por esta bacteria se producen en relación a la toma de antibióticos.
Clostridioides difficile se trata de una bacteria anaerobia de distribución universal. La podemos encontrar en el medio ambiente, tanto en la tierra como en agua que ha sido previamente contaminada por heces de animales o humanos infectados. Dentro de los mecanismos con los que cuenta esta bacteria para causar la ICD, fundamentalmente encontramos dos, como son la producción de:
• Esporas que son resistentes al calor, al ácido del estómago y a muchos antibióticos; por ello, pueden permanecer largos periodos de tiempo en distintas superficies de materiales o corporales como, por ejemplo, las manos sin no se realiza una higiene adecuada.
• Toxinas que son las responsables de producir la inflamación y las lesiones en la mucosa del colon que causan la diarrea característica de la enfermedad.
¿Cómo se produce la trasmisión?
La trasmisión a los humanos se produce mediante la ingestión de esporas procedentes del medio ambiente por medio de alimentos contaminados o por el contacto con personas infectadas. Pero a pesar de que no resulta difícil entrar en contacto con este germen, no todos los individuos que lo hacen desarrollan la infección. Existen alrededor de 4-14% de pacientes colonizados por esta bacteria que no llegan a desarrollarla, pero sí pueden trasmitirla a personas vulnerables; son los llamados portadores asintomáticos. Este porcentaje puede aumentar hasta el 20% en personas mayores de 65 años y en población hospitalizada, debido al aumento de transmisión desde el entorno hospitalario.
Para evitar el desarrollo de la infección el principal aliado del que disponemos es nuestra microbiota fecal, que se compone de aproximadamente cien billones de microorganismos beneficiosos que viven en nuestro intestino. Por ello, desde hace algún tiempo esta tomando una mayor importancia el cuidado de la microbiota; por sus funciones beneficiosas como la producción de nutrientes, protección frente a determinadas infecciones y refuerzo para nuestro sistema inmunitario. Aunque por el contrario, también existen múltiples factores que nos hacen susceptibles a la ICD, como son:
– Las estancias hospitalarias prolongadas.
– Edad avanzada.
– La presencia de enfermedades graves.
– La alteración del sistema inmunitario.
– La exposición a un personas infectado.
– Uso de determinados fármacos como los antibióticos o los inhibidores de la secreción gástrica.
La presentación clínica puede ir desde formas leves consistentes fundamentalmente en diarrea acuosa que puede desaparecer en un corto periodo de tiempo hasta episodios graves que ocurren en menos del 5% de las personas infectadas. Los principales síntomas que nos tiene que hacer sospechar son:
– Malestar general.
– Dolor abdominal.
– Náuseas.
– Vómitos.
– Deposiciones líquidas o semilíquidas.
– Fiebre.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones que se pueden encontrar, la más frecuente es la recurrencia. Aproximadamente en una cuarta parte de los pacientes reaparecen los síntomas en los siguientes dos meses tras la mejoría clínica y haber completado el tratamiento de manera correcta. Provocando una mayor dificultad en el manejo de la enfermedad, con aumento de la gravedad y la mortalidad, así como el empeoramiento en la calidad de vida de estos pacientes.
El diagnóstico debe realizarse mediante técnicas microbiológicas que permitan el aislamiento de la bacteria y/o la detección de sus toxinas. Para ello, se requiere una única muestra de heces de características diarreicas en pacientes que se encuentran con alguno de los síntomas previamente descritos. Resulta importante destacar que los test pueden resultar positivos largo tiempo tras recibir el tratamiento adecuado, por lo que no se recomienda repetirlos para comprobar la curación.
Tratamiento
Respecto al tratamiento, en los últimos años se ha presentado una importante implementación con el uso de nuevos fármacos. En los casos leves en muchas ocasiones con la realización de una serie de medidas generales puede ser suficiente en una proporción de los casos para obtener la curación. Estas medidas consisten en:
• Realizar una adecuada reposición hidroelectrolítica para evitar la deshidratación y sus complicaciones.
• Retirar aquellos fármacos que enlentecen la motilidad intestinal, dado que esto disminuye la eliminación de las bacterias. Este grupo de fármacos está formado principalmente por los antidiarreicos (loperamida) y los opiáceos.
• Retirar los antibióticos, los antiácidos o los imnunosupresores, siempre que sea posible.
En aquellos casos en los que con estas medidas no sea suficiente se deberá iniciar un tratamiento con antibióticos dirigidos contra esta bacteria específicamente. Actualmente, los más recomendados son la vancomicina y la fidaxomicina, por el contrario, el metronidazol que hace unos años era ampliamente usado ha quedado relegado a un segundo plano.
Al igual que con las novedades en el tratamiento antibiótico, han surgido otros tratamientos como apoyo al manejo de la ICD, dado el alto índice de recidiva y gravedad que puede presentar esta enfermedad en pacientes vulnerables con varios factores de riesgo. Entre ellos encontramos:
• Bezlotoxumab, un anticuerpo monoclonal administrado de manera intravenosa en dosis única para pacientes con alto riesgo de presentar una recidiva, y por tanto, mayor riesgo de presentar una enfermedad grave y con alta tasa de complicaciones.
• Trasplante fecal que consiste en la infusión de heces de un donante sano al tubo digestivo de un paciente. Inicialmente no causo una buena acogida, pero se ha ido mejorado su seguridad y su manera de administración que ha pasado de hacerlo mediante enema o sonda nasogástrica a poder disponer de preparados en cápsulas orales en la actualidad. Este tratamiento, -aunque altamente efectivo con una tasa de éxito mayor al 90%-, no está todavía ampliamente expandido su uso, debido en parte a las dificultades que aún existen tanto para la selección del donante, el procesamiento de las muestras o su posterior administración.
¿Cómo prevenir su propagación?
Por último, ante esta infección conviene aplicar del mismo modo medidas para prevenir su propagación. En el ámbito hospitalario es necesario el aislamiento en una habitación individual, para evitar su extensión al resto de los pacientes. Otra medida importante es la detección de manera precoz de los casos, para iniciar cuanto antes el tratamiento adecuado y así evitar su propagación persona a persona.
En todos los ámbitos, es necesaria una buena higiene de manos con agua y jabón para evitar el contagio en el contacto con personas enfermas, teniendo en cuenta que los geles hidroalcólicos no son efectivos contra esta bacteria en concreto. Así como el realizar una limpieza cuidadosa con desinfectantes como la lejía para eliminarla de las distintas superficies.
AUTORES
Dra. Mª Jesús Igúzquiza Pellejero, Dra. Adriana Ger Buil y Dra. Susana Clemos Matamoros.
FEA Medicina Interna Hospital Reina Sofía. Tudela.
Dra. Tina Herrero Jordán. FEA Neumología Hospital Reina Sofía. Tudela