El cáncer de vejiga es uno de los más prevalentes a nivel global. Estimándose cerca de 23.000 nuevos casos para 2019 sólo en España, una de las más elevadas dentro de la comunidad Europea.
Aunque cerca de un 75% de los nuevos casos diagnosticados serán tumores que no infiltran la musculatura vesical, cerca de un 25% de los casos “de novo” presentarán afectación de la capa muscular y, tras un adecuado estudio de extensión para descartar enfermedad metastásica, podrían precisar de cirugía radical con intención curativa.
La cistectomía radical continúa siendo el tratamiento de elección para el tumor músculo-invasivo. Constituyendo la exéresis completa de la vejiga, lo que supone una completa alteración de la fisiología de la micción que, en ocasiones, nos es imposible hacer entender de forma completa a los pacientes en consulta previamente a la cirugía.
La cistectomía radical y la derivación urinaria son dos pasos de una misma cirugía. Los diferentes tipos de derivaciones suelen clasificarse en función de su capacidad de contener o no la orina como: No continentes y continentes.
En este artículo se pretende exponer las principales derivaciones urinarias realizadas en nuestro medio, con intención tanto informativa como educativa.
Derivaciones no continentes/heterotópicas
Las derivaciones no continentes se suelen reservar para aquellos casos en los que, ya sea por características del paciente (añosos, imposibilidad anatómica de realización de neovejiga), de la enfermedad ( avanzada localmente, cirugía de salvamento, afectación uretral previa o actual) o por petición expresa del paciente; se considera, son las que van a ofrecer un mayor beneficio.
1. Derivación tipo bricker
La realización de una ureteroileostomía cutánea tipo Bricker es una de las formas más comunes y cómodas de derivación urinaria incontinente.
Para ello se usa un segmento aislado de intestino delgado, la porción más distal llamada íleon, que se extrae y aísla del resto del tracto gastrointestinal. Esta se conecta en su extremo proximal a los uréteres y de forma distal se exterioriza a través de la piel para formar un estoma similar al de una colostomía.
Los estomas pueden variar de aspecto, siendo protuberantes o planos. El color será rojo oscuro o rosa y permanecerá húmedo como otras mucosas corporales. Al tratarse de una mucosa muy vascularizada puede sangrar con los traumatismos o incluso espontáneamente en aquellos pacientes que tomen tratamientos anticoagulantes o antiagregantes, debiendo consultar en caso de sangrado excesivo.
El conducto ileal recogerá la orina progresivamente y esta saldrá continuamente a través del estoma. La orina se recoge con una bolsa adherida a la piel a través de un anillo con un pegamento especial, este disco debe recortarse según el diámetro del estoma, de tal modo que la orina no entre en contacto con la piel pudiendo dañarla o irritarla. Existen múltiples tipos de bolsa en el mercado y es posible que el paciente tenga que probar varios tipos antes de encontrar la más adecuada para él, se sitúa bajo la ropa quedando disimulada, vaciandose cuando esta lo suficientemente llena por su parte declive a través de una llave que previene el manchado accidental. El cambio será periódico, al menos dos veces por semana o menos si se produjeran fugas o malestar en la piel.
2. Ureterostomía cutánea
Quizá la forma más simple de derivación urinaria, se asocia a un menor tiempo operatorio e índice de complicaciones. De elección cuando el uso de un segmento intestinal no es posible.
Consiste en abocar, unidos o por separado, ambos uréteres a la pared del abdomen.
Estos permanecerán tutorizados por catéteres que saldrán al exterior a través de la piel, y que serán cambiados de forma periódica.
El principal inconveniente radica en la fácil cicatrización de la piel y posible estenosis del trayecto ureteral a través de la pared abdominal. Así como en la caída accidental de los catéteres teniendo que recolocarse de manera inmediata.
Derivaciones continentes/ortotrópicas
El método más utilizado en pacientes jóvenes con buen pronóstico, ya que permite preservar una buena imagen corporal y una mayor calidad de vida respetando la vía excretora natural. Será necesario un esfínter funcionante que permita mantener la continencia urinaria.
1. Neovejiga ortotópica
Al igual que en el Bricker, en primer lugar se llevará a cabo un reservorio a partir de un segmento intestinal que se configurará hasta adoptar una morfología esferoidal. Esta neovejiga, a su vez, se une en su extremo más proximal a ambos uréteres y distalmente a la uretra, facilitando el flujo fisiológico de la orina.
En el postoperatorio inmediato portará una sonda vesical que permitirá que los tejidos cicatricen correctamente, así como catéteres ureterales internos o externos.
Tras la retirada de la sonda vesical es normal presentar incontinencia urinaria, a menudo completa que precisará del uso de absorbentes. Para favorecer la recuperación de la continencia se le indicará realizar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de suelo pélvico, notando mejoría progresiva del control de la orina hasta 2 meses tras la intervención quirúrgica.
Es importante recordar que la neovejiga no presenta el mismo tipo de musculatura, el deseo miccional aparecerá modificado y será necesario el vaciado de forma programada, incluso por la noche, para evitar la distensión y la acumulación de una cantidad excesiva de orina en el reservorio. Para hacerlo de la forma más eficaz, deberá sentarse y relajar la musculatura pelviana, asegurándose del vaciado completo mediante la compresión suprapúbica.
Complicaciones habituales a largo plazo
• Infección del tracto urinario. Mayor susceptibilidad a la bacteriuria y el desarrollo de infecciones febriles o pielonefritis por reflujo. Cuando infección urinaria se manifieste, puede hacerlo de forma no habitual, con fiebre alta, molestias hipogástricas y/o lumbares sin clínica miccional clara, en ese caso deberá acudir a su médico de atención primaria para iniciar tratamiento antibiótico empírico de inmediato.
• Acidosis metabólica: La mucosa intestinal difiere de la urinaria en su carácter semipermeable y metabólicamente activo, al ponerse en contacto con la orina pueden producirse alteraciones metabólicas, la más frecuente es la acidosis metabólica hiperclorémica debida a la reabsorción de NH4+ urinario. La gravedad de la acidosis dependerá del tamaño y características del segmento intestinal utilizado apareciendo más frecuentemente en derivaciones continentes. El tratamiento consiste en la administración de bicarbonato oral.
• Complicaciones asociadas al estoma (bricker). Puede aparecer debilidad en el orificio de la fascia a través del cual se exterioriza el estoma, facilitando la existencia de hernias que, en función de la gravedad o la existencia de complicaciones, pueden requerir de corrección quirúrgica.
AUTORES
Lara Aparicio Juez. Médico Residente Servicio de Urología. Hospital San Jorge. Huesca
Melody García Domínguez. Médico Residente Servicio Cirugía General y del Aparato digestivo. Hospital San Jorge. Huesca
Paula Omedas Bonafonte. Médico Residente Servicio Medicina Intensiva. Hospital San Jorge. Huesca
Carmen Jimeno Griñó. Médico Residente Servicio Medicina Interna. Hospital San Jorge. Huesca
Cristina Abad Rubio. Médico Adjunto Servicio Ginecología y obstetricia. Hospital San Jorge. Huesca
Alicia Sanz Cardiel. Médico Adjunto Servicio Médico Urgencias y Emergencias. Hospital San Jorge. Huesca
Sonia Caballero Núñez. Médico Residente Servicio Medicina Intensiva. Hospital San Jorge. Huesca
Isabel Garrido Martínez de Arellano. Médico Adjunto Servicio Medicina Intensiva. Hospital Barbastro
Francisco Javier García Alarcón. Médico Residente Servicio Urología. Hospital San Jorge. Huesca
Marina Álvarez Cortez. Médico Residente Servicio Urología. Hospital San Jorge. Huesca