El deseo de la mujer de tener un embarazo después de los 40 años se ha convertido en un auténtico fenómeno social. Desde mediados de la década de 1970, la edad de la maternidad no cesa de prolongarse en los países de nuestro entorno, pasando de una media de 24-25 años hace 25 años a 32-33 en la actualidad, lo que se explica por varias razones: progreso de las técnicas anticonceptivas, matrimonios tardíos, desarrollo de una carrera o segunda unión con una pareja a menudo más joven y sin hijos y, finalmente, desarrollo de técnicas de reproducción asistida que, junto con la donación de óvulos y embriones, han ampliado los límites de la maternidad.
En la población de mujeres gestantes mayores de 40 años hay que distinguir dos grupos: las primíparas mayores que han retrasado la edad de su primer embarazo de manera voluntaria o involuntaria y las grandes multíparas. Mientras que las primíparas mayores sólo están expuestas a las complicaciones obstétricas relacionadas con la edad, en las multíparas, a los riesgos relacionados con la edad se suman los relacionados con la multiparidad. Las publicaciones más antiguas sobre los embarazos a los 40 años se referían a menudo a las multíparas; sin embargo, a partir de la década de 1990 comenzaron a aparecer estudios muy tranquilizadores sobre primíparas procedentes de un medio social favorecido, aunque en un número relativamente limitado; a partir del año 2000 se han publicado informes de embarazos y partos de mujeres de 40 años o más cuyos resultados son tranquilizadores. Se explican en parte por la mejora de la vigilancia prenatal, pero también por la que las grandes multíparas de bajo nivel socioeconómico están siendo sustituidas por las primíparas de mejor situación económica que han retrasado voluntariamente la edad de su primer embarazo. El primer problema de estos embarazos de la cuarentena es su elevado índice de abortos espontáneos. El índice de abortos espontáneos alcanza el 33,8% a partir de los 40 años, frente al 11,7% entre los 30-34 años y el 17,7% entre los 35-39; por encima de los 45 años el porcentaje es del 53,2%. En general, se admite que al menos el 60% de estos abortos precoces se deben a anomalías cromosómicas. Se calcula que el riesgo de aparición de una anomalía cromosómica es del 1,6% a los 38 años, del 2,21% a los 40 años y del 4% a los 42 años. La frecuencia de alteraciones cromosómicas entre los 40- 45 años es de un 3% en los recién nacidos vivos. La mitad de las anomalías cromosómicas imputables a la edad materna corresponden a trisomías 21.
Por otra parte los antecedentes ginecológicos de estas pacientes (miomas, sinequias o incontinencia cervical) explican los abortos espontáneos tardíos, que sólo en el 10-20% de los casos se deben a anomalías cromosómicas.
Complicaciones del embarazo
Casi todos los estudios demuestran un aumento de la frecuencia de la diabetes. La proporción de diabetes en el grupo de 40-44 años fue del 6,1% para las primíparas y del 6,4% para las multíparas, en las mujeres de 30-34 años, la proporción fue del 3,5%.
La gran mayoría de los estudios recogen un aumento de la incidencia de la HTA durante el embarazo a partir de los 35 años, con cifras de un 15% en las de 40 años o más, siendo más frecuente en nulíparas que en multiparas.
Los datos publicados sobre metrorragias del tercer trimestre y placenta previa son divergentes; aunque en la mayoría de los estudios se encuentra una mayor frecuencia de metrorragias y de placentas previas a partir de los 35 años, con cifras de 8 veces superiores en las nulíparas mayores que en las de 20-29.
Las anomalías de presentación fetal son algo más frecuentes a partir de los 40 años. El Dr. Treacy, de la maternidad de Dublín, analizó el trabajo de parto espontáneo en 10.737 primíparas a término según su edad y comparó las distocias sobre la base de la necesidad de oxitocina, una duración de la dilatación superior a 12 horas y los índices de extracciones instrumentales y cesáreas. Todos estos índices aumentan con la edad.
Las hemorragias del alumbramiento son más frecuentes después de los 40 años, sobre todo durante el primer parto.
Complicaciones en el feto
A pesar de su muy clara disminución gracias a la calidad actual del seguimiento prenatal, la mortalidad materna aumenta con la edad, de manera que en el período 2000-2002 era de 3,8/100.000 partos en las mujeres de 25-29 años, 33,3 en las de 40-44 y 215,3 en las mayores de 45 años. Las causas más importantes de mortalidad son las hemorragias obstétricas, los accidentes vasculares, las embolias amnióticas, las infecciones y las miocardiopatías. Estas cifras justifican una mayor vigilancia de las futuras madres mayores tanto durante el tercer trimestre de la gestación como durante el parto para intentar prevenir los accidentes vasculares graves.
A pesar de los progresos logrados en el tratamiento, la mortalidad materna en el parto aumenta con la edad.
La proporción de prematuros en el conjunto de las primíparas y multíparas pasa del 5,7% en las mujeres menores de 35 años a 8,2% en las mayores de 40. Todo esto justifica un tratamiento adecuado, tanto de las primíparas como de las multíparas mayores en la segunda parte de la gestación.
En la mayor parte de los estudios, los pesos medios de los niños son idénticos con independencia de la edad de la madre, pero con una proporción elevada tanto de niños de peso bajo al nacimiento como de niños con peso superior a 4.000 g (lo que explica que el peso medio no varíe), algo que para unos se debe a la HTA y para otros a la diabetes.
Para la mayoría de los autores, tanto la mortalidad intrauterina como la perinatal son mayores en los embarazos tardíos. Aunque el pronóstico fetal global es bueno para los hijos de madres de 40 o más años, la mayoría de los estudios coinciden en reconocer un aumento de la prematuridad, de los niños de bajo peso al nacimiento y sobre todo de la mortalidad intrauterina y perinatal.
El verdadero problema no es médico, sino social. ¿Existe una edad para ser madre o, por el contrario, el desarrollo de las técnicas de autoconservación de los óvulos y de los ovarios permitirá a las mujeres retrasar la edad de la maternidad y, al igual que los varones, tener un hijo a cualquier edad? ¿Deben, en nombre del feminismo, hacer las mujeres absolutamente lo mismo que los varones? La igualdad no debería excluir la diferencia.
Es cierto que ahora es técnicamente posible obtener un embarazo incluso pasados los 50 años; también es verdad que hay que reflexionar antes de condenar formalmente esta posibilidad. Algunos casos excepcionales (por ejemplo, muerte de un hijo) podrían inducir a médicos expertos a practicar estas técnicas, pero es evidente que es necesaria una mayor reflexión antes de permitir que se practique la fecundación asistida a partir de cierta edad.