La episiotomía es una intervención quirúrgica obstétrica que pretende ampliar el canal blando del parto y aumentar la apertura vaginal. La incisión comprende piel, tejido celular subcutáneo, plano muscular (músculo bulbocavernoso, transverso superficial del periné, haces pubianos del elevador del ano) y mucosa vaginal.
Es el acto quirúrgico obstétrico realizado con mayor frecuencia, y su incidencia es muy variable entre los distintos centros y países. Si bien, la frecuencia de su realización está en retroceso en los últimos años.
¿Por qué se realiza?
Se realiza con el objetivo de ampliar la parte inferior de la vagina, el anillo vulvar y el tejido perineal para facilitar la expulsión fetal en el parto.
La justificación de su uso se basa de manera primordial en la reducción del riesgo de sufrir desgarros perineales complicados, que son más difíciles de reparar. También pretende evitar contusiones en la vagina y tejido suburetral, y prevenir la aparición de prolapso genital e incontinencia urinaria en el futuro secundarios a la distensión excesiva y mantenida del periné durante el parto.
También tiene como fin facilitar el parto cuando existe un periné poco elástico, y acelerar el parto abreviando el periodo expulsivo cuando se presenta sufrimiento fetal o hay agotamiento materno.
¿Cuándo y cómo se realiza?
La episiotomía no debe realizarse de manera rutinaria. Los últimos estudios y la tendencia actual recomiendan realizar episiotomía de manera restrictiva e individualizada con el objetivo de disminuir la morbilidad materna. Estos estudios concluyen que no debe realizarse episiotomía de forma sistemática, sino basándose en la experiencia clínica.
No existe evidencia científica para las indicaciones de la episiotomía. Si bien, las indicaciones clásicas se dividen en:
- Maternas: periné duro y poco distensible, distancia ano-pubiana corta < 4-6 cms.
- Fetales: prematuridad, macrosomía fetal, presentación occipito posterior, presentación de nalgas, parto instrumentado con ventosa fórceps o espátulas, distocia de hombros, sufrimiento fetal en el expulsivo.
Algunos factores como segunda fase del parto prolongada, analgesia epidural, nuliparidad… también pueden justificar una episiotomía. Ante factores maternos que desaconsejan el pujo como cardiopatía materna, hipertensión ocular, antecedente de desprendimiento de retina…también puede valorarse la realización de episiotomía.
Existen diferentes tipos de incisiones, pero las más utilizadas son la episiotomía medial y la mediolateral, siendo esta última la más aconsejada.
La episiotomía medial, que se realiza de manera vertical desde la abertura vaginal hacia el recto, es más fácil de ejecutar y de reparar. Tras su sutura suele dar lugar a un buen resultado anatómico y mejoría en cuanto a dolor puerperal posterior con respecto a la episiotomía mediolateral.
La episiotomía mediolateral se considera actualmente la incisión de elección y debe realizarse con un ángulo suficiente (entre 45-60º de la línea media) que permita el alejamiento del esfínter anal. Proporciona buen espacio vaginal y menor incidencia de lesiones de esfínter anal que la anterior.
Se realiza un corte con tijeras o bisturí en los tejidos del periné que rodean al introito cuando la cabeza fetal presiona sobre la región perineal y los tejidos están distendidos al máximo. El momento oportuno es cuando la cabeza fetal es visible en el introito en un diámetro de unos 3 – 4 cms, preferiblemente durante el pico de una contracción pues produce menos dolor y el sangrado es inferior. La incisión debe realizarse en ese momento exacto, muchas veces con poco tiempo de margen para tomar la decisión. En el caso de parto instrumental, se recomienda realizarla una vez colocado el instrumento y no antes.
En caso de no llevar anestesia epidural, se puede utilizar anestesia local previo a la realización del corte.
La sutura debe realizarse por planos y se recomienda el empleo de material reabsorbible y la realización de suturas continuas. Las técnicas de sutura continua en comparación con las suturas interrumpidas se asocian con menor dolor en los días posteriores al parto.
Además de la posibilidad de realizar una episiotomía para prevenir desgarros perineales graves, también se recomienda para su prevención la protección adecuada del periné en el parto. En caso de indicación de parto instrumental se preferirá la utilización de ventosa obstétrica siempre que sea posible. En caso de empleo de fórceps, se recomienda retirar las ramas previo al desprendimiento total de la cabeza fetal. En cuanto al masaje perineal durante el embarazo, este ha evidenciado mejorar el número de mujeres con periné integro en el parto, si bien su realización no parece disminuir la incidencia de desgarros de esfínter anal.
Complicaciones
Como posibles complicaciones secundarias a la realización de la episiotomía se incluyen las siguientes:
- Hemorragia
- Dolor y edema alrededor de la herida
- Infección y dehiscencia.
- Hematoma disecante.
- Prolongación a desgarro de 3er y 4º grado (con mayor frecuencia en episiotomía medial)
- Fistula recto-vaginal
- Reconstrucción no satisfactoria estéticamente
- A largo plazo, dolor crónico y dispareunia.
Cuidados de la episiorrafia
Se recomienda:
- Higiene diaria con agua y jabón. No es necesaria la utilización de antisépticos. Evitar principalmente povidona yodada durante la lactancia.
- Mantener herida seca. Secar a toques, evitando el secado por arrastre.
- En caso de edema se puede aplicar hielo en zona inflamada.
- Utilización de compresas de algodón, evitando las de plástico.
- Cambio frecuente de compresas para mantener herida seca.
- Evitar dispositivos higiénicos intravaginales (tampones, copa menstrual…).
- Utilizar ropa interior de algodón, evitando las fibras sintéticas.
- Para controlar el posible dolor se pueden emplear analgésicos vía oral.
- Facilitar la evacuación intestinal regular recurriendo si es necesario al empleo de micro-enemas o laxantes por vía oral.
Seguimiento por matrona de centro de salud.
AUTORES
María Guarga Montori. Facultativo Especialista Adjunto en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario San Jorge de Huesca
Laura Calvo Sanromán. Enfermería Urgencias Hospital Universitario San Jorge de Huesca
Mario Domínguez Arizón. Enfermería Residencia Ciudad de Huesca
Jara Carrera Banzo. Facultativo Especialista Adjunto en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario San Jorge de Huesca