La enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGBA), o esteatosis hepática, se debe a la acumulación excesiva de grasas como el colesterol y los triglicéridos en las células del hígado.
Recibe esta denominación cuando este almacenamiento aumentado no es debido a otros motivos como el consumo excesivo de alcohol, el uso de determinados fármacos o agentes tóxicos, así como la presencia de determinadas enfermedades o procesos como la desnutrición.
Es poco conocido el hecho de que actualmente es la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica, principalmente en países industrializados, afectando prácticamente a una cuarta parte de la población mundial. Aunque si tenemos presente que se encuentra estrechamente relacionada con dos de los problemas de salud más relevantes en la sociedad actual, la diabetes y la obesidad, es fácil hacerse una idea de por qué afecta a un porcentaje tan elevado.
Además, la importancia que está cobrando se debe a que estudios recientes indican que el hígado graso se relaciona con la enfermedad cardiovascular, concretamente con el depósito e infiltración de grasas en las paredes de las arterias de mediano y grueso calibre o arterioesclerosis.
Podemos encontrar dos tipos de afectación hepática:
• Hígado graso no alcohólico o esteatosis simple: Aquella que presenta un aumento del acúmulo de grasa pero con grado de inflamación leve por lo que no se genera daño en las células del hígado.
• Esteatohepátitis no alcohólica: Consiste en una forma más grave. En esta ocasión se produce una inflamación relevante del hígado, es decir una hepatitis; que causa daño en la estructura y células del hígado. Conlleva la progresión a fibrosis del mismo, produciéndose cirrosis que es la responsable de la mayoría de las complicaciones que sufren estas personas. Al mismo tiempo que se favorece la aparición del hepatocarcinoma, un tipo frecuente de tumor maligno del hígado.
Factores de riesgo
Se ha relacionado fuertemente con diversos factores como:
• El exceso de peso, tanto en los casos de sobrepeso como de obesidad.
• La presencia de niveles elevados de azúcar en sangre. Se puede ver tanto en pacientes que ya están diagnosticados de diabetes, como en aquellos que están empezando a desarrollar signos de la misma. Esto último se conoce como pre-diabetes, donde es conveniente iniciar medidas dietéticas y actividad física regular para retrasar el inicio de la enfermedad o llegar incluso a prevenirla.
• Valores aumentados de grasas en sangre, fundamentalmente de los triglicéridos.
• Los hábitos de vida poco saludables como: las dietas hipercalóricas, el consumo excesivo de grasas saturadas, de hidratos de carbono refinados, de bebidas edulcoradas y de fructosa se asocian a la obesidad y a la EHGNA. Asimismo, el estilo de vida sedentario fomenta todos ellos.
• La edad también es otro factor a tener en cuenta. Dado que la EHGNA aumentan con la edad, en paralelo a la obesidad y el resto de factores de riesgo cardiovascular.
El mecanismo por el que se produce es complejo y todavía no se conoce por completo, aunque parece existir una interacción entre factores ambientales y cierta predisposición genética individual.
Síntomas que se pueden presentar
Las personas que lo padecen por lo general no suelen referir ningún síntoma específico; es una afección silenciosa. Los síntomas más habituales suelen ser:
• Dolor en la parte superior derecha del abdomen.
• Malestar general.
• Cansancio intenso.
• Pérdida de peso.
Una vez que se ha establecido la cirrosis ésta puede estar compensada durante años, pero puede evolucionar con descompensación y provocar síntomas como:
• Hinchazón abdominal (ascitis).
• Vasos sanguíneos agrandados justo debajo de la superficie de la piel, formando las conocidas arañas vasculares fundamentalmente en cara y escote.
• Aumento del tamaño del bazo.
• Palmas de las manos de color rojo.
• Ictericia (coloración pálida y amarillenta de la piel).
La evolución difiere fundamentalmente, como hemos mencionado anteriormente, según el grado de inflamación. Por un lado, la esteatosis simple presenta un pronóstico favorable. Por otro lado, en el caso de la esteatohepatitis no alcohólica, la progresión es lenta en cuestión de años, pero en torno al 20% desarrollará una cirrosis hepática, o incluso un hepatocarcinoma entre el 1-2%.
Cómo se diagnostica
Cabe destacar que en gran número de ocasiones el diagnóstico se alcanza al realizar pruebas como un análisis de sangre o una ecografía por otro motivo. Por ello, resulta importante sospechar y valorar su existencia en todas aquellas personas que presenten obesidad, principalmente de distribución abdominal. Junto con la presencia de diabetes, aumento de colesterol y triglicéridos, así como hipertensión arterial.
La valoración inicial se ha de basar en la historia clínica, junto a la exploración física que se complementará con una analítica de sangre. Esta última en busca de alteraciones de las transaminasas que nos hagan estar alerta ante la presencia de hepatitis, y al mismo tiempo poder descartar otro origen de la misma como vírica, autoinmune o tóxica entre otras. Se debe completar el estudio con la realización de una ecografía del hígado que nos aportará información sobre el grado de acúmulo de grasa. En la gran mayoría de casos, la presencia de datos compatibles en estas exploraciones suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico. De todos ellos, en los casos que se confirma la presencia de hepatitis es aconsejable realizar una elastografía hepática para valorar el grado de fibrosis y poder establecer el pronóstico, así como prever la posibilidad de complicaciones. Al mismo tiempo, debido a su relación, es aconsejable realizar una búsqueda de otros factores de riesgo cardiovascular que puedan empeorar la evolución.
Finalmente, cabe destacar que la prueba confirmatoria definitiva es la biopsia hepática, aunque al ser una prueba invasiva que puede acarrear complicaciones se reserva únicamente para aquellos procesos que presenten dudas diagnósticas que puedan confundirnos con otras enfermedades.
Tratamiento y prevención
Las medidas fundamentales deben orientarse hacia una modificación del estilo de vida. Centrándose en una reducción del peso, persiguiendo el objetivo de una disminución de al menos un 10% del peso total. Mediante un incremento de la actividad física por medio de ejercicio aeróbico (mínimo de 150 minutos semanales), unido a cambios en los hábitos alimentarios. La alimentación debe tomar como referencia la dieta mediterránea, basándose en:
Dieta hipocalórica; calorías diarias 1200-1600 kcal con contenido:
• Lípidos 20-35% de las calorías diarias.
Predominio de ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados. Los ácidos grasos saturados deben suponer < 10% del total de lípidos de la dieta.
Se recomienda el consumo de alimentos ricos en omega-3.
• Proteínas 1,5 g/kg día. Predominio de proteínas vegetales.
• Hidratos de carbono < 45-65% de las calorías diarias.
Predominio de carbohidratos complejos con alto contenido en fibra. Se debe evitar los azúcares simples, bebidas azucaradas y alimentos ricos en fructosa.
• Se recomienda el consumo habitual de café con cafeína.
• Suprimir el consumo de alcohol.
Estas actuaciones han demostrado mejoras tanto a nivel analítico como en grado de inflamación medido por biopsia en estudios de investigación.
Por último, en cuanto al tratamiento farmacológico, se ha realizado una amplia investigación con distintos fármacos, sin datos de un beneficio claro a largo plazo en ninguno de ellos. Por lo que, actualmente no hay ningún fármaco aprobado específicamente para el tratamiento de la EHGNA. En conclusión, todas las medidas por ahora van encaminadas a conseguir un peso y una dieta óptimas.
AUTORES:
Dra. Mª Jesús Igúzquiza Pellejero. FEA Medicina Interna Hospital Reina Sofía. Tudela.
Dra. Adriana Ger Buil. FEA Medicina Interna Hospital Reina Sofía. Tudela.
Dra. Susana Clemos Matamoros. FEA Medicina Interna Hospital Reina Sofía. Tudela.
Dra. Tina Herrero Jordán. FEA Neumología Hospital Reina Sofía. Tudela