Infección por el virus del papiloma humano en la mujer: ¿qué necesitas saber?

Beatriz Díaz Rabasa, Mariano Laguna Olmos y Cristina Fernández García. Médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia. Hospital San Pedro. Logroño, La Rioja. Ana Cristina Ruiz Peña, Lucía Vilas Saura y Marta Giménez Campos. MIR Ginecología y Obstetricia. Hospital San Pedro. Logroño, La Rioja. Paula Cebolla Gil. MIR Ginecología y Obstetricia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, Aragón.

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El virus del papiloma humano (VPH) es un virus que puede infectar la piel y las mucosas. Se han identificado muchos tipos diferentes, pero sólo una pequeña parte (unos 40 aproximadamente) tienen capacidad de infectar la mucosa del tracto anogenital, tanto en mujeres y hombres.

Pueden dividirse en:
• VPH de alto riesgo (VPH-AR). Se caracterizan por su capacidad de desarrollar, a medio-largo plazo, lesiones precursoras del cáncer y cáncer. Los tipos de VPH más importantes son el 16 y 18, dado que están presentes en aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello de útero.
• VPH de bajo riesgo (VPH-BR). No tienen capacidad para desarrollar cáncer, pero sí lesiones benignas, como los condilomas o verrugas genitales. El 90% de éstas se atribuyen a los VPH 6 y 11.

¿Cómo se transmite el VPH?

El VPH se transmite por contacto directo. La principal vía de contagio es la vía sexual, principalmente por penetración (vaginal y/o anal), y menos frecuentemente por el contacto piel con piel de la zona genital y por sexo oral.
Cualquier persona sexualmente activa que tenga contacto genital (con o sin penetración) con otra persona infectada por el VPH puede contagiarse. De hecho, esta infección constituye la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial.
Aproximadamente el 80% de las mujeres sexualmente activas contactan con el VPH en algún momento de su vida. Sin embargo, la gran mayoría de infecciones son transitorias y se resuelven espontáneamente en 1-2 años desde la infección, bien por eliminación completa del VPH o bien por su inactivación, en muchos casos pasando totalmente inadvertidas.
Eventualmente, los VPH que permanezcan latentes (inactivos) podrían reactivarse años después, por lo que el hallazgo de la presencia del VPH en el tracto genital en un momento dado no permite establecer el momento de adquisición de la infección ni la persona transmisora.

¿Por qué y cómo se produce un cáncer tras una infección por VPH?

Como se mencionaba previamente, la mayoría de las mujeres que tienen contacto con el VPH tienen una infección transitoria, siendo su sistema inmunitario (defensas) capaz de controlar la infección y eliminar el virus o inactivarlo.
Sin embargo, en el 10-15% de los casos el VPH no puede ser eliminado ni inactivado, persistiendo la infección por VPH a largo plazo. Como consecuencia, el virus es capaz de provocar cambios en las células infectadas, dando lugar a la aparición de lesiones premalignas y, en última instancia, de cáncer de cuello de útero.
Entre los factores que favorecen la infección persistente por VPH están:
• El tipo de VPH, sobre todo los VPH de alto riesgo.
• Ser fumador.
• Alteraciones en el sistema inmunitario (inmunodepresión).
• El tratamiento prolongado con anticonceptivos hormonales.
• No usar preservativo.
El área más susceptible para infecciones persistentes por VPH y, por tanto, para la potencial aparición de lesiones premalignas y cáncer, es el cuello del útero. No obstante, también puede afectar a la vagina, la vulva, el ano y el pene, así como a territorios extragenitales (orofaringe, laringe y esófago).

¿Qué tipos de lesiones premalignas existen y cuál es el riesgo de que se transformen en cáncer?

Las lesiones premalignas del cáncer de cuello de útero se clasifican en:
• Lesiones de bajo grado (L-SIL o CIN 1). Son las lesiones más frecuentes, y suelen resolverse espontáneamente y sin tratamiento.
• Lesiones de alto grado (H-SIL o CIN2-3). Suelen ser lesiones persistentes, con baja probabilidad de resolución espontánea y un riesgo significativo de progresión a cáncer. En estos casos, el manejo suele ser quirúrgico, realizando una conización (extirpando una pequeña parte del cuello del útero), aunque en casos seleccionados puede plantearse un seguimiento estrecho.
El objetivo último del programa de prevención del cáncer de cuello de útero es, mediante la realización de una citología cervical y/o la prueba del VPH, el diagnóstico y tratamiento precoces de las lesiones premalignas, disminuyendo la mortalidad por cáncer de cuello de útero.

¿Qué pruebas o técnicas se utilizan para el estudio y seguimiento de la infección por VPH y las lesiones premalignas?

Para el estudio de la infección por VPH y de las lesiones premalignas disponemos de las siguientes pruebas:
• Citología: prueba sencilla que consiste en la toma de una muestra de las células que recubren la superficie del cuello del útero y parte del canal endocervical mediante una espátula o cepillo. Estas células serán analizadas al microscopio posteriormente. Se debe tomar la muestra en ausencia de menstruación.
• VPH: técnica molecular para detectar la presencia del VPH y, en tal caso el tipo de VPH, en las secreciones genitales. Esta técnica puede realizarse a partir de la misma muestra de la citología, siempre y cuando ésta se haya realizado en medio líquido.
• Colposcopia: exploración microscópica del cuello cervical mediante el uso de unas tinciones (acético al 3% y lugol) que permiten la visualización de las lesiones premalignas.
• Biopsia cervical: En caso de que la colposcopia evidencia áreas sugestivas de la presencia de lesiones premalignas, se puede tomar una muestra de dichas áreas (biopsia) de dichas áreas. No precisa de anestesia para su realización.

¿Cómo se trata la infección por VPH y las lesiones premalignas?

La infección por VPH no tiene tratamiento específico, y requiere de un sistema inmunitario (defensas) competente que elimine la infección. Llevar una vida saludable, no fumar y el uso del preservativo pueden potenciar el sistema inmunológico.
Las lesiones de bajo grado se manejan habitualmente mediante observación y seguimiento. Sin embargo, las lesiones de alto grado, así como las lesiones de bajo grado persistentes, requieren de tratamiento quirúrgico:
• Conización cervical: consiste en la extirpación de un pequeño fragmento del cuello uterino.
• Destrucción de la lesión: bien mediante la aplicación de frío (crioterapia) o calor (vaporización con láser).

¿Cómo se puede prevenir la infección por VPH?

Existen 2 formas de prevención de la infección por VPH:
Vacunación frente al VPH: consiste en potenciar las defensas contra el VPH. Todas ellas incluyen los VPH 16 y 18, y algunas además los VPH 6, 11, 31, 33, 45, 52 y 58. También genera protección cruzada frente a los VPH no incluidos en la vacuna. La vacuna es útil frente a los VPH con los que aún no se ha tenido contacto (no sirve para la eliminación de un virus ya existente en el momento de la vacunación).
• Uso del preservativo: tiene efecto barrera, pero exclusivamente en el área que protege (el preservativo no cubre totalmente el área genital). Además, disminuye en gran medida la cantidad de virus que la pareja es capaz de transmitir durante el contacto sexual, favoreciendo así la eliminación por el sistema inmunitario.