El síndrome de pérdida de memoria en el anciano se debe en la mayoría de los casos a un síndrome de demencia, y especialmente a una enfermedad neurodegenerativa, la enfermedad de Alzheimer.
La demencia es un síndrome psiquiátrico orgánico caracterizado por un deterioro adquirido y persistente del funcionamiento intelectual con una afectación de al menos tres de las siguientes áreas de actividad intelectual: lenguaje, memoria, habilidades visoespaciales, personalidad o afectividad, y cognición, que incluye abstracción, cálculo, juicio, y funciones ejecutivas.
La prevalencia de síndrome demencial por encima de los 65 años de edad se cifra en el 5%, con un aumento gradual conforme la edad aumenta, de forma que supera el 20% entre los mayores de 85 años. Hay de 60 enfermedades asociadas con síndrome demencial, de las que las más frecuentes son, por este orden, la enfermedad de Alzheimer (EA), la demencia vascular (DV), la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) y la enfermedad de Parkinson (EP). Para determinar la causa de la demencia, es necesaria una evaluación clínica: examen somático, neurológico y psiquiátrico, una entrevista con un familiar cercano, bioquímica sanguínea, radiografía torácica, TAC o RMC, y análisis del LCR en contados casos. Dado que la enfermedad de Alzheimer tiene típicamente un inicio insidioso, es de gran utilidad investigar y registrar la forma de comienzo de los síntomas.
La información de los familiares sobre el inicio de la enfermedad y su progreso con el tiempo son parte importante de la información necesaria para formular un diagnóstico. La EA comienza típicamente con pérdida de memoria, seguida de cambios en el carácter o en la afectividad. La desorientación, como consecuencia de la amnesia, también aparece relativamente pronto, seguido de afectación del lenguaje -afasia nominal-, mientras que las dispraxias y el deterioro del pensamiento y la capacidad de juicio aparecen más tardíamente. La DV, secundaria a múltiples infartos cerebrales, tiene típicamente un comienzo más brusco, con síntomas y signos de tipo neurológico, así como con afectación de tipo emocional precoz, seguido de un deterioro escalonado típico, que se contrapone al deterioro progresivo e inexorable de la EA. En ambos tipos de demencia tienen una gran importancia los síntomas de tipo psiquiátrico, como apatía, agresividad, deambulación incontrolada, insomnio, agitación, depresión o delirios.
Deterioro de la calidad de vida
La importancia se debe a que estos síntomas son causa importante de sufrimiento para el paciente, dan lugar a un deterioro importante de la calidad de vida tanto del paciente como de los cuidadores, y condicionan en gran medida la institucionalización o ingreso en Residencias de los pacientes con demencia. Por otra parte, y aunque existen ya modalidades terapéuticas eficaces en la enfermedad de Alzheimer, el pronóstico del deterioro cognitivo permanece sombrío, en tanto que podemos intervenir de manera mucho más eficaz sobre los trastornos psiquiátricos de las demencias.
Al igual que la mayoría de las enfermedades mentales del anciano, el diagnóstico del síndrome demencial en el anciano se ve complicado por la intercurrencia de numerosas enfermedades, tanto psiquiátrica como somáticas. De acuerdo con los criterios NINCDS/ADRDA, la única forma de alcanzar un diagnóstico definitivo de EA es a través de una biopsia cerebral que muestre los síntomas clásicos de la enfermedad: placas seniles neuríticas, ovillos neurofibrilares y atrofia cerebral por muerte neuronal. El diagnóstico de EA se califica de probable si el paciente tiene déficits en dos o más áreas del funcionamiento cognitivo sin alteración del nivel de conciencia, comienzo gradual y curso progresivo. El término de EA “posible” se reserva que cumplen los criterios de EA probable, pero con un curso diferente, o tienen una enfermedad sistémica que podría ser la causa del síndrome demencial, aunque no parezca probable. Este sistema consigue una exactitud en el diagnóstico con confirmación biópsica del 80-90%; este porcentaje es menor cuando se trata de síndromes demenciales de inicio presenil.
La etiología de la enfermedad de Alzheimer permanece desconocida. El descubrimiento de una serie de genes relacionados con formas familiares de la enfermedad, localizados en los cromosomas 1, 14, 19 y 21, y de la importancia de la APoE como factor de riesgo de la enfermedad ha dado fuerza a las teorías de tipo genético. Sin embargo, aparecen más prometedoras como fuente de posibles tratamientos otras hipótesis, como las que tratan de explicar la importancia de la respuesta inflamatoria en el origen de la enfermedad. También ha obtenido más crédito por parte de los investigadores la teoría de la “Cascada Amiloide”, que sostiene la importancia de la producción y depósito anómalo de sustancia amiloide en las placas seniles como factor esencial para la producción de la enfermedad, por contraposición a los defensores de la importancia de la proteína tau y los ovillos neurofibrilares.
En cuanto al tratamiento de los síndromes demenciales, cabe distinguir cinco modalidades fundamentales. En primer lugar la prevención de factores de riesgo, más notable en el caso de la demencia vascular, a través del control de la HTA, la diabetes, o la hipercolesterolemia y de otras medidas tendentes a evitar el daño vascular cerebral, como el empleo de antiagregantes o de bloqueadores de los canales de calcio. En segundo lugar, nos encontramos con las terapias que desde un punto de vista rehabilitador tratan de enlentecer la progresión de la enfermedad, mediante la estimulación y el aprendizaje de técnicas que permitan aumentar la “reserva cerebral”.
El tercer lugar, estaría ocupado por las sustancias que mejoran el funcionamiento cognitivo. En las últimas décadas se han realizado descubrimientos basados en la teoría colinérgica de la memoria, demostrándose la importancia de este sistema de neurotransmisión en la producción del déficit de memoria. Finalmente, hace una década se ha llegó a la comercialización de los primeros fármacos con una eficacia clínica limitada pero significativa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, los inhibidores de la acetilcolinesterasa, enzima implicada en el sistema que metaboliza el neurotransmisor. Las sustancias disponibles son el donepezilo, la rivastigmina, y la galantamina. Asimismo, desde hace varios años se dispone de una sustancia de mecanismo de acción diferente de tipo glutamatérgico, la memantina, que puede asociarse con los fármacos colinérgicos citados.
En cuarto lugar, tienen un papel muy destacado para el tratamiento de la demencia los fármacos psicotropos, como antidepresivos, neurolépticos e hipnóticos. Este hecho se debe a la presentación frecuente de síntomas psiquiátricos en el curso de los síndromes demenciales del anciano, especialmente síntomas depresivos, insomnio, síntomas psicóticos como alucinaciones o ideación delirante, y trastornos del comportamiento, como agresividad, fugas o deambulación incontrolada. De hecho, con frecuencia estos síntomas afectan más a la calidad de vida del paciente y de sus familiares que el propio deterioro cognitivo, y condicionan con frecuencia la institucionalización del paciente.
A la hora de emplear antidepresivos conviene recordar que los fármacos de la 2ª y 3ª generación de antidepresivos están indicados en pacientes con demencia, por su buena tolerabilidad. Los neurolépticos se emplean para combatir los síntomas psicóticos, el insomnio extremo y la agresividad. El empleo de estos fármacos debe hacerse siguiendo el principio de la mínima dosis eficaz, y empleando en primer lugar fármacos menos potentes y mejor tolerados, como el tiapride, para seguir luego con agentes más potentes, como la risperidona o la quetiapina. Debemos tener en cuenta la producción de efectos secundarios, como parkinsonismo y discinesia tardía, así como la sedación excesiva.
Otros fármacos empleados para el control de los trastornos del comportamiento son los beta-bloqueantes, como el propanolol y el pindolol, la carbamazepina, el litio y agentes serotonérgicos como el trazodone, por lo demás un buen hipnótico.
Familiares y cuidadores
Por último, el tratamiento de los síndromes demenciales en el anciano no puede olvidarse de los familiares y cuidadores de los pacientes. A lo largo de los últimos quince años se ha producido un gran aumento de los estudios científicos acerca de las consecuencias del cuidado de pacientes ancianos aquejados de síndromes demenciales sobre las personas que lo ejercen. Como resultado de esta labor, contamos con evidencias bien documentadas acerca de las repercusiones negativas que la prestación de cuidados puede tener sobre la salud física y psíquica, las actividades sociales, y los recursos económicos del cuidador.
En primer lugar, cuidar de un anciano con un síndrome demencial puede producir esfuerzos de tipo físico. El paciente puede precisar ayuda para levantarse, asearse, comer, o bien supervisión constante. Estas tareas con frecuencia llevan al cuidador a descuidar sus propias necesidades de sueño, descanso y cuidados de salud en general, dando lugar a situaciones de fatiga y agota miento. Otras fuentes potenciales de estrés son la falta de recursos económicos para afrontar los cuidados y las repercusiones sobre otras relaciones interpersonales significativas. Son frecuentes los síntomas relacionados con la culpa o el mal manejo de la agresividad entre los cuidadores. Finalmente, la labor del cuidador requiere asistir al declinar de una persona querida y, frecuentemente, acompañarle en su muerte.
Las intervenciones sobre los familiares pueden ser múltiples, algunas realizadas por el médico, como el aconsejamiento, la explicación de la naturaleza de la enfermedad, o la detección de enfermedad psíquica en los cuidadores. Pero con frecuencia son necesarias las intervenciones de tipo social, como la aplicación de cuidados domiciliarios, la asistencia a Centros de Día o, finalmente y siempre como opción menos deseable, el ingreso del paciente en centros residenciales.
El papel de la enfermería en la atención a los enfermos con demencia es fundamental. La importancia de los cuidados de enfermería crece conforme avanza el síndrome demencial, dada la menor capacidad del paciente para atender a sus necesidades de autovalimiento. La prestación de cuidados debe seguir siempre el principio de respetar la máxima autonomía de paciente: si los cuidados son mayores que nivel de necesidades del paciente, favoreceremos su regresión y el declive funcional y cognitivo, mientras que si son menores, estaremos dejándole desasistido.
Por último, destacar que cuando hablamos de intervenciones de “tipo social” no hay que olvidar la importante parcela sanitaria que sigue cubriéndose dentro de estos servicios, ya sean las residencias, los centros de día o la atención a domicilio. Esta parcela está cubierta en su mayor parte por profesionales de enfermería, que tienen por lo tanto una gran responsabilidad para mantener la calidad de vida relacionada con la salud en este tipo de servicios.