La asociación entre rinitis y asma es bien conocida desde los tiempos antiguos y ya Galeno en el siglo II recomendaba “purgar las fosas nasales de secreciones con el fin de aliviar los pulmones”. El avance en nuestros conocimientos de las causas y del tratamiento de estas dos enfermedades ha hecho surgir de nuevo con fuerza este concepto y en las guías de práctica clínica más reciente así se reconoce. Las fosas nasales, nasofaringe, tráquea y pulmones están anatómicamente contiguas lo que probablemente determina su frecuente afectación simultánea. Esto, unido a la constatación de que el control inadecuado de los síntomas nasales es una de las causas más frecuentes del asma de mala evolución ha originado la hipótesis de la “vía aérea única” que sostiene que ambas entidades son los polos opuestos de una única enfermedad cuya base es una inflamación crónica alérgica de toda la vía aérea que puede ser mantenida y amplificada por mecanismos interconectados. Muchas observaciones de índole clínico, o de estudios de investigación básicos y farmacológicos apoyan esta visión.
Desde el punto de vista clínico es muy frecuente observar pacientes que padecen simultáneamente ambas enfermedades, de hecho algunos estudios han demostrado que más del 90% de los pacientes con asma alérgica tienen también rinitis. Además se sabe que los enfermos que padecen rinitis con síntomas continuados tienen 11 veces más riesgo de desarrollar asma que la población en general.
Desde el punto de vista de los mecanismos que inducen la enfermedad, los pacientes con rinitis y asma suelen tener la denominada genética de la atopia, que les hace propensos a padecer además de la rinitis y el asma otras enfermedades alérgicas como la dermatitis y la alergia a alimentos. Todos estos procesos se basan en la capacidad que tienen estos sujetos atópicos de sintetizar en cantidades elevadas unos anticuerpos del tipo IgE capaces de reaccionar y provocar un proceso inflamatorio intenso cuando el paciente inhala el alérgeno al que está sensibilizado. Las células más importantes que originan esta inflamación se denominan eosinófilos y se encuentran en las fosas nasales y en los bronquios de estos pacientes de forma muy abundante y se utilizan a menudo para diagnosticar y valorar el grado de afectación por la alergia.
Es bien conocido que el control inadecuado de los síntomas de la rinitis puede hacer empeorar el asma o bien hacer que se requieran para su control, tratamientos más intensos. Por todo lo expuesto, en todo paciente con asma en muy conveniente valorar y tratar de forma adecuada los síntomas nasales. Por el contrario, en los pacientes que sufren rinitis, fundamentalmente en aquellos que son alérgicos a alérgenos potentes presentes de forma continuada, como son los derivados de los ácaros del polvo o de los animales, es conveniente investigar la posible presencia de asma y tratarla adecuadamente.
La mayoría de los tratamientos medicamentosos que se utilizan para tratar la rinitis tienen también mucho valor para controlar el asma. Como ejemplos más conocidos se encuentran los corticoides inhalados y el montelukast, un antagonista de uno de los mediadores más importantes de las reacciones alérgicas que es liberado por los eosinófilos. El montelukast tiene la ventaja sobre los corticoides de que se administra fácilmente por vía oral. Como excepción, merece la pena señalar a los antihistamínicos, que si bien son un tratamiento muy efectivo para la rinitis, en el caso del asma tienen poco papel como controladores, si bien los antihistamínicos modernos poseen un efecto antiinflamaorio intenso, el cual les podría otorgar algún papel como coadyuvantes del tratamiento.
Terapia única
No obstante, y en este sentido de terapia única al que nos referimos, los tratamientos específicos frente a la alergia, como son las medidas de desalergenización y las vacunas con alérgenos, tienen un papel sobresaliente en el tratamiento conjunto de ambas entidades. Por una parte, todas las medidas de evitación de la exposición a alérgenos causante son el primer escalón terapéutico que se debe emplear en estos pacientes. Estas medidas son específicas en función de los alérgenos a los que el paciente está sensibilizado y del entorno en el que se desenvuelve el paciente. Por tanto deben de ser recomendadas solamente tras un estudio diagnóstico adecuado del proceso alérgico. En segundo lugar las vacunas con alérgenos son también tratamientos muy específicos. Además de controlar todos los síntomas de las alergias, como las molestias nasales, las oculares o las derivadas de la afectación bronquial como la tos, opresión en el pecho o dificultad para respirar, reduciendo enormemente las necesidades de consumo de fármacos, poseen también un notable efecto preventivo. Por una parte dificultan la aparición de nuevas alergias, que es una situación muy frecuente en estos enfermos, debido a sus características genéticas, y por otra modifican el curso natural de la enfermedad de forma que en los pacientes con rinitis previenen el desarrollo del asma o el desarrollo de formas más graves de asma en las que aparecen modificaciones intensas de la estructura de los bronquios, que convierten a la enfermedad en un proceso crónico e irreversible. Las vacunas con alérgenos pueden ser administradas mediante inyecciones subcutáneas, las cuales deben ser siempre puestas en centros médicos, por la posibilidad de que aparezcan reacciones, o bien de forma más segura y conveniente por el propio enfermo en su domicilio, en forma de administración de gotas o comprimidos sublinguales. No obstante, la primera administración de las vacunas sublinguales también se recomienda realizarla en un centro especializado.
Todas las vacunaciones específicas son un tratamiento prolongado en el tiempo. Si bien tras pocos meses de uso son capaces de controlar las manifestaciones de la alergia respiratoria, para alcanzar sus efectos preventivos y que su efectividad se mantenga tras la retirada de las mismas son necesarios los periodos prolongados de al menos tres años de tratamiento. Por tanto el paciente debe ser metódico y comprometerse a realizar el tratamiento completo, pues de lo contrario tiene poco sentido iniciarlo.
Por último, de forma reciente, se están desarrollando nuevas terapias biológicas, en general anticuerpos, que son capaces de modular de forma fina y específica la respuesta anómala del sistema inmune, causante de las alergias respiratorias. En el caso de la rinitis asma, ya se dispone de un anticuerpo específico denominado omalizumab que se une a la inmunoglobulina tipo IgE, impidiendo sus acciones. Este anticuerpo se está empleando en los casos de asma grave y controla también las manifestaciones de la rinitis inflamatoria, que a menudo padecen concomitantemente estos enfermos.
Como consideraciones finales resaltar el concepto de la rinitis crónica y el asma como una única entidad, con manifestaciones progresivas a lo largo de la evolución que debe determinar una actitud tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. De esta forma, las terapias biológicas específicas son una buena alternativa para estos pacientes.