Es conveniente a la hora de realizar un tratamiento farmacológico en paciente anciano tener presentes las siguientes recomendaciones:
- tratar siempre con un antidepresivo los síntomas de la depresión, sean del tipo que sean
- con el fin de no empeorar posibles síntomas cognitivos, se deberán utilizar antidepresivos sin efectos anticolinérgicos ni sedantes
- procurar no usar las benzodiacepinas, salvo en los casos en que sean estrictamente necesarias, ya que estos fármacos agravan los síntomas cognitivos, producen sedación y pueden inducir cuadros confusionales en pacientes muy ancianos
- iniciar el tratamiento con la mitad de dosis que en adultos
- no olvidar la cardiotoxicidad de algunos antidepresivos, sobre todo los del grupo heterocíclico
- evaluar posibles interacciones con otros fármacos que el enfermo reciba
En el tratamiento a aplicar se deben considerar los grupos de fármacos que se señalan a continuación:
Inhibidores no selectivos de la recaptación (ADT). Este grupo también recibe el nombre de antidepresivos tricíclicos e incluye compuestos tan clásicos como imipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, maprotilina y lofepramina. Estos fármacos tienen como contraindicación absoluta el infarto de miocardio reciente y otras precauciones que deben tenerse en cuenta cuando se usan en ancianos son sus efectos cardiovasculares (hipotensión ortostática y arritmia) y sus efectos sobre la función cognitiva (deficiencias cognitivas y delirio). Por otra parte, hay cierta controversia sobre el antidepresivo de elección en el colectivo geriátrico. Así, para algunos autores los tricíclicos no son fármacos de primera elección en ancianos debido a su perfil de efectos adversos; sin embargo, otros autores afirman que actualmente no puede establecerse ningún antidepresivo como fármaco de primera elección para este colectivo.
Antagonistas de los adrenoceptores α-2. El efecto antagónico de los adrenoceptores α-2 es el mecanismo de acción de la mianserina y la más recientemente introducida mirtazapina. El bloqueo de los receptores α-2 presinápticos implica una inhibición feedback negativa de la sinapsis y un incremento de la transmisión serotoninérgica y noradrenérgica. No se han puesto de manifiesto alteraciones cardiopulmonares, ni alteraciones electrocardiográficas significativas en pacientes ancianos deprimidos que recibían dosis similares a las usadas en pacientes jóvenes. Respecto a la mirtazapina en adultos y ancianos, la dosis inicial oscilará entre 15 y 30 mg/día, debiendo ingerirse la dosis mayor por la noche antes de acostarse, ajustando posteriormente la dosis en función de la evolución.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Este grupo incluye en la actualidad los siguientes fármacos: escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Su mecanismo de acción condiciona una mejor tolerancia, menos efectos secundarios y un rango terapéutico amplio. Estos efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas, dispepsias), que suelen aparecer en los primeros días y tienden a remitir en las primeras semanas; en el sistema nervioso central los más frecuentes son las cefaleas, el nerviosismo, el insomnio, la somnolencia y el aumento de la ansiedad, que aparece sobre todo al inicio del tratamiento.
Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Venlafaxina y duloxetina son los 2 fármacos con que cuenta este grupo. A dosis superiores a 150 mg/día, la venlafaxina inhibe de forma más potente la recaptación de noradrenalina que de serotonina. Tiene un único metabolito activo, la O-desmetilvenlafaxina y su vida media oscila entre 4 y 10 h, por lo que debe administrarse dos veces al día, a no ser que se use la formulación retard. Se metaboliza a través de la isoenzima CYP2D6, ejerciendo una acción inhibitoria sobre éste mucho menor en comparación con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina lo que hace que la posibilidad de interacciones sea menor. En cuanto a su perfil de efectos secundarios, destacan durante las primeras semanas de tratamiento las náuseas y los vómitos, que desaparecen cuando se continúa con el citado tratamiento. Tales efectos secundarios son menos frecuentes si se utiliza la formulación retard. En lo que respecta a los efectos anticolinérgicos, aparecen con menos frecuencia en comparación con los antidepresivos tricíclicos, pudiendo afirmarse que su perfil de toxicidad es similar al de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRNa). Este grupo incluye, como único compuesto comercializado actualmente, la reboxetina, cuyos efectos adversos más frecuentes son cefalea, boca seca, náuseas, estreñimiento y aumento de la sudoración. En ancianos habitualmente aparecen concentraciones plasmáticas más elevadas que en pacientes jóvenes, lo que obliga a utilizar dosis menores; se elimina preferentemente por vía renal, por lo que puede utilizarse en pacientes aquejados de insuficiencia hepática y no hay contraindicación en pacientes con enfermedad cardiovascular. Actualmente se considera que la reboxetina es un fármaco eficaz y con buena tolerancia para el paciente geriátrico, tanto en el tratamiento agudo como en el tratamiento de mantenimiento.
Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A. La moclobemida es el único fármaco disponible con este mecanismo de acción. Dada su reversibilidad en la inhibición de la monoaminooxidasa, sus efectos adversos no revisten la gravedad de los inhibidores de la monoaminooxidasa clásicos; de hecho, el paciente en tratamiento con este fármaco no necesita seguir una dieta exenta de tiramina; no produce efectos adversos anticolinérgicos ni cardiovasculares, y en general sus toxicidad es escasa y leve (mareos, alteraciones del sueño).
Vortioxetina. Es un nuevo fármaco antidepresivo con acción multimodal, lo que le confiere un perfil único; Además, su capacidad para modular varios neurotransmisores (serotonina, dopamina, noradrenalina, histamina, glutamato y GABA) le permite actuar sobre dominios como la cognición. Su perfil de efectos adversos es también distinto al de otros antidepresivos convencionales, dado que se relaciona con una baja incidencia de disfunción sexual, aumento de peso o alteraciones cardiovasculares, lo hace el fármaco de elección en este momento para paciente anciano.