Traumatismos raquimedulares, lesión medular traumática, pronóstico e indicaciones de tratamiento quirúrgico

Dr. Díaz Molina J., Dr. García Romero J.C., Dra. Zazpe Cenoz I., Dra. Aransay Ana, Dr.Vázquez Míguez A. Dr. Ortega R., Dra. Aransay A., Dra. Carballares I., Dr. Zabalo G., Dr. Azcona Gonzaga J., Dr. Portillo Bringas E. . Servicio de Neurocirugía. Complejo Hospitalario de Navarra

Print Friendly, PDF & Email
Como ya se ha dicho en artículos anteriores de esta revista, la columna está compuesta por 34 vértebras, el sacro y el cóccix (coxis). Las vértebras están compuestas por una parte anterior maciza, el cuerpo vertebral y un arco óseo posterior. Colocadas una encima de otra crean un canal en el que se aloja la médula espinal, de la que salen los nervios raquídeos. Por ella viaja la información de los movimientos voluntarios y de la sensibilidad táctil, pero también la sensibilidad al dolor, la temperatura o la vibración. Los impulsos motores siguen un camino descendente desde el cerebro hasta las extremidades distribuyendo la información a su paso. En cambio, los generados por los estímulos sensitivos, recorren el mismo camino pero de forma ascendente.

Por esta razón, en el caso de sufrir una lesión en la médula, será la altura donde ésta se encuentre la que determine los síntomas que puede presentar el paciente. Cuanto más alta sea la lesión, más graves serán las consecuencias.

Traumatismos raquimedulares

Los traumatismos raquimedulares suelen ocurrir en población joven asociada con traumatismos de alta energía, como los accidentes de tráfico, los laborales o las caídas desde cierta altura.

Sin embargo, también aparecen estas lesiones en pacientes ancianos en los que el canal medular es más estrecho y por ello en caso de traumatismo es más fácil que se dañe la médula.

Ante un traumatismo en el que ha podido estar involucrado el raquis, la primera medida es la inmovilización del paciente para evitar causar daños neurológicos adicionales hasta que llegue al hospital y sea valorado por profesionales que realicen las pruebas pertinentes. Entre estas pruebas la primera suele ser una RX o TAC de la parte de la columna afectada para descartar la existencia de una fractura vertebral que pueda producir una compresión de la médula o de los nervios. Sin embargo, la falta de una fractura vertebral no descarta la existencia de una lesión medular. Por ello, en ocasiones hay que realizar una Resonancia Magnética de la zona afectada para descartar otras lesiones que puedan comprimir la médula espinal (hematomas, hernias de disco traumáticas, etc.)

Lesión medular traumática

En líneas generales, la altura a la que se produce la lesión condiciona los síntomas que va a presentar el paciente de modo que por debajo de ese nivel o altura, se perderían completa o parcialmente la movilidad y la sensibilidad. Es decir, en una lesión en el cuello se podrían perder en mayor o menor grado la movilidad de las 4 extremidades y la sensibilidad de éstas, junto con el manejo de los esfínteres. Sin embargo, si la lesión fuera dorsal o lumbar, las extremidades superiores no se verían afectadas.

Hay que destacar que en los niveles más altos de la médula se encuentran los centros cardiorrespiratorios pudiendo comprometer la vida del paciente en caso de verse afectados. Podemos clasificar las lesiones medulares en completas, cuando la función de la médula ha quedado abolida por completo por debajo del nivel de la lesión, e incompletas cuando el paciente conserva la sensibilidad o la fuerza en grado variable por debajo del nivel afectado. Las primeras tienen un pronóstico peor siendo menos probable que el paciente recupere los déficits ya establecidos.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo la descompresión de las estructuras neurológicas (médula o nervios). Esto puede implicar desde una intervención para resecar una hernia discal extruída, la evacuación de un hematoma raquídeo o incluso la resección de partes de las vértebras (láminas o cuerpo). Lo que perseguimos es liberar las estructuras neurológicas afectadas y dar al enfermo más posibilidades de recuperación neurológica con un tratamiento rehabilitador intensivo.

Cuando la lesión medular haya sido causada por una fractura o luxación vertebral que condicione la estabilidad del raquis la cirugía de descompresión debe asociarse a técnicas de estabilización o fijación (artrodesis con tornillos transpediculares, fijaciones por vía anterior,…).

Puede ocurrir que no encontremos ninguna lesión que condicione una compresión de estructuras nerviosas o comprometa la estabilidad de la columna vertebral. En estos casos no esta indicada la realización de tratamiento quirúrgico.

En el momento actual no está claro que el tratamiento quirúrgico precoz suponga un mayor beneficio en términos de recuperación neurológica frente al diferido.

La realización de una intervención quirúrgica urgente en el momento del ingreso está condicionada además por el resto de lesiones que tenga el paciente. Sin embargo en nuestro centro, en aquellos pacientes sin otras lesiones que precisen tratamiento urgente o que condicionen la estabilidad hemodinámica, intentamos realizar la cirugía lo antes posible.

Esto permite entre otras cosas la movilización y el inicio de la rehabilitación más precoz, además de los teóricos beneficios de una descompresión precoz de las estructuras neurológicas que en este momento son causa de controversia.

Pronóstico

El pronóstico de estos pacientes es muy variable. Los factores más importantes son el grado de déficit de movilidad, sensibilidad y control de esfínteres que presente el paciente al ingreso.

Como ya se ha apuntado, estos pacientes suelen tener antecedentes de un traumatismo de alta energía, por lo que el hecho de que existan lesiones en otros órganos o sistemas pueden influir en el pronóstico de manera negativa.

Sin embargo no todo es azar. Hay un factor que depende directa y potencialmente del paciente: la rehabilitación (RHB). Éste es un factor muy importante en una recuperación neurológica, que por definición es lenta y requiere varios meses de trabajo y esfuerzo, en los cuales el apoyo familiar será siempre un factor que incida en la evolución positivamente.