La valvulopatía aórtica degenerativa y en concreto la estenosis aórtica calcificada es la valvulopatía más frecuente en nuestro medio actualmente. Aragón es una de las comunidades más longevas de España, junto con Navarra, La Rioja y Castilla y León, según los datos del INE, con una esperanza de vida de 86.38 años para las mujeres y 80.36 años para los hombres (1). Con el aumento de la esperanza de vida de la población y la mejoría de la supervivencia en las enfermedades crónicas, cada vez más pacientes se diagnostican de esta patología, cuya prevalencia aumenta con la edad.
Según las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología y de Cirugía Cardíaca (ESC 2017) la indicación de tratamiento son los casos en que la estenosis aórtica es de grado severo y sintomática. Bien mediante cirugía abierta con implante de prótesis valvular o sin cirugía, con la técnica TAVI. En casos particulares se plantea cirugía en pacientes asintomáticos, siempre que el riesgo quirúrgico sea bajo y se den una serie de condiciones predictoras de progresión rápida de la enfermedad o de resultado adverso cardiovascular (2).
Reemplazo valvular aórtico con esternotomía
El reemplazo valvular aórtico mediante técnica quirúrgica es el tratamiento que se lleva realizando durante décadas y se conocen sus resultados a largo plazo. Precisa esternotomía (apertura del tórax del paciente) y circulación extracorpórea. Un importante número de pacientes presenta un riesgo quirúrgico muy elevado y por lo tanto, en ellos, no se puede realizar la cirugía.
Implante de la válvula percutánea mediante cateterismo
En estos casos se puede plantear el implante de una válvula percutánea, técnica conocida como TAVI (por sus acrónimos en inglés: Transcatheter Aortic Valve Implantation). Desde el inicio de la técnica en el año 2002 en Francia por el grupo del Dr. Cribier, se ha convertido en una excelente opción terapéutica en pacientes que previamente tenían un pronóstico muy sombrío solo con tratamiento médico.
Consiste en el implante de una válvula mediante cateterismo cardíaco a través de una arteria de gran calibre: la arteria femoral en el abordaje transfemoral (el más usado). Existe otro abordaje algo más complejo, a través del ápex del ventrículo izquierdo (vía transapical).
Se avanza hasta el corazón atravesando la válvula aórtica, se realiza una valvuloplastia (apertura de la válvula con un balón) y se despliega una prótesis que queda en posición aórtica.
La TAVI ha demostrado ser no inferior a cirugía en pacientes de alto riesgo quirúrgico y superior al tratamiento médico (estudio PARTNER). Estos resultados se han visto refrendados posteriormente en registros clínicos multicéntricos llevados a cabo en distintos países, con un gran número de pacientes (3).
Valoración integral de los pacientes
La mayoría de los pacientes que son candidatos al implante de la válvula aórtica percutánea presentan otras patologías (comorbilidad) que revisten gravedad y que pueden empeorar su pronóstico vital per se.
Se trata de un procedimiento técnicamente complejo y no exento de complicaciones, aun en manos expertas. Por ello, es esencial una adecuada selección de los pacientes que se beneficiarán de esta técnica.
Para ello, debemos realizar previamente una valoración integral de aquellos pacientes subsidiarios de técnica TAVI. Es habitual que los pacientes padezcan deterioro funcional, fragilidad o alteración cognitiva que condicionan una peor evolución, mayor riesgo de complicaciones que limitan el beneficio posterior, ya que partimos de una situación precaria (4).
Cuando indicamos que un paciente es candidato a técnica TAVI el servicio de geriatría realiza la valoración del paciente. Se benefician más aquellos pacientes que presenten un óptimo pronóstico a corto-medio plazo atendiendo no sólo a su situación clínica, si no también apoyo social, nivel funcional, esfera cognitiva y por supuesto fragilidad. Es aquí dónde radica la importancia de la selección de pacientes, siempre en relación a la calidad de vida y ganancia funcional que van a tener posteriormente.
Para ello es necesaria una entrevista con el paciente y familia. Se realiza una anamnesis y exploración física detallada y se aplican diferentes escalas e índices validados a nivel internacional como son el índice de Charlson (comorbilidad), índice Profund (comorbilidad- pluripatología), índice de Barthel, Lawton y Brody (evaluación de nivel funcional), escala Barber (fragilidad), test de Pfeiffer o Mini mental (evaluación cognitiva), entre otros.
Cada vez es más importante el trabajo multidisciplinar entre especialistas y la individualización de cada caso. De ese modo conseguiremos mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Es necesario informar de forma realista y veraz acerca de los riesgos de esta técnica, sopesando las posibilidades reales de mejoría sintomática y pronóstico de nuestros pacientes.
Bibliografía:
1- INE. Instituto nacional de Estadística.
2- Baumgartner H, Falk V, Bax J et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the
management of valvular heart disease. European Heart Journal (2017): 1–53
3- Avanzas P, Pascual I, Del Valle R, Morís C. Indicaciones del TAVI. En qué se basan. Rev Esp Cardiol Supl. 2015;15 (C):27-35
4-Tornos P, Ribera A. Una década de experiencia con el TAVI, el momento de resolver las dudas sobre su efectividad a largo plazo. Rev Esp Cardiol.2017;70(4):234–235