La fiebre en el niño

La fiebre es un mecanismo fisiológico de adaptación con efectos beneficiosos. La fiebre ordinaria es relativamente inofensiva, y es un mecanismo de defensa inmunológico importante.

Se suele acompañar de síntomas inespecíficos, como enrojecimiento facial, sudoración, dolor de cabeza o muscular y escalofríos.

Para que exista fiebre la temperatura rectal ha de ser mayor de 38º. Unas alternativas con menos validez son una Tª axilar, timpánica u oral de más de 37.5ºC.

Para tomar la temperatura ya no se recomiendan los termómetros de mercurio, debido al riesgo de contaminación del medio ambiente. En su lugar hay termómetros digitales muy fiables y económicamente accesibles.

Existe consenso en que los niños con > 41.1º están en grave peligro por lo que deben ser atendidos de urgencia. En un intento de ofrecer información y dar pautas de actuación ante un síntoma que suele causar bastante preocupación, hemos dado forma al siguiente texto, intentando recoger la evidencia más robusta disponible.

Causas

En casi un 20% de los procesos febriles en los niños no se detecta una causa aparente. En los que sí, la mayoría de los niños con fiebre sufre una infección viral.

Las infecciones virales en los niños en la mayor parte de los casos no requieren un tratamiento específico o causal (los antibióticos no tienen ningún efecto sobre las infecciones causadas por virus), y sólo precisan de unos cuidados básicos y vigilancia para detectar si hay complicaciones.

Por ello, la principal tarea del médico es detectar los casos de fiebre en niños que pueden deberse a una infección bacteriana.

Un niño con lesiones en mucosas o cutáneas sugerentes de una infección viral, como por ejemplo la varicela, puede no requerir ningún otro procedimiento diagnóstico.

La fiebre de aparición en la primera semana de vida típicamente es de transmisión vertical (es decir, transmitida desde la madre al niño).

En los primeros 3 meses, aproximadamente el 6-10% de los niños con fiebre padecen una enfermedad bacteriana potencialmente grave (EBPG), y un 1-2% una bacteriemia (la presencia de la bacteria en la sangre), meningitis, o ambos. En contraste, tan sólo un 2% de los niños de más de 3 meses con una temperatura rectal de más de 39ºC sufren una bacteriemia. De ellos, tan solo un 10% progresarán a una infección bacteriana grave (de un 3 a un 6% a meningitis). Es decir, aproximadamente un caso de cada 1.000 a 2.500 niños con fiebre. Por ello, se precisa un abordaje diagnóstico más agresivo en los niños menores de 3 meses.

Actitud según la edad

• Niños de menos de 3 meses. Precisan la evaluación por parte de un servicio médico y la realización de una batería de pruebas diagnósticas, por lo que deben ser valorados en un servicio de urgencias hospitalario. Será interesante conocer los siguientes datos:
  • Síntomas del niño, sobre todo los que orienten a una focalidad (tos, diarrea, convulsiones, etc).
  • Si padece alguna enfermedad crónica.
  • Historia de la madre durante el embarazo, parto y primeros días tras él (el parto traumático, el parto precoz, el bajo peso al nacer, la hipoxia fetal, la rotura prematura de membranas, la infección materna en el periparto, etc, son factores de riesgo de EBPG).
  • También historia de abortos previos o mortalidad infantil que puedan orientar hacia la presencia de alteraciones en el sistema inmune en el seno de la familia.
  • Toma de Ab reciente, guardería y posibles contactos con personas infectadas.
  • Posible contacto con personas con VIH, otras enfermedades de transmisión sexual, animales o personas enfermas en la familia (inmunodeficiencias).
  • Vacunación.
• Niños de 3 meses a 3 años. Sigue siendo pertinente conocer los datos antes expuestos, con especial énfasis en los síntomas que orienten a una focalidad bacteriana, historia de infecciones previas y enfermedades crónicas o inmunodeficiencias.
  Tan sólo el 2% de los niños de más de 3 meses con una temperatura rectal de más de 39º presentan una bacteriemia, aunque si la temperatura excede los 40.9ºC esta probabilidad se aumenta por 3.
  En cualquier caso, el objetivo es la detección de un foco bacteriano de infección.
  Si tras un cuidadoso examen físico no se detecta dicho foco, la fiebre es inferior a 39ºC y el estado general del niño es bueno, ninguna prueba es precisa y en ningún caso se deben pautar antibióticos. Estudios han demostrado que el uso empírico de antibióticos (es decir, previamente a saber si hay un foco bacteriano o qué bacteria causa la infección) no han demostrado ventajas ni son útiles para prevenir la meningitis. Si la fiebre persiste tras 48 horas o el estado empeora, es necesaria una reevaluación por parte de un servicio médico.
  Si la fiebre es superior a 39ºC o el estado general está afectado (apariencia tóxica, ver más adelante), es necesaria la valoración por parte de un servicio médico en busca de un foco, y si este no es encontrado, serán precisas una batería de pruebas diagnósticas, por lo que probablemente el niño deba ser derivado a un servicio de Urgencias hospitalario.
• Niños mayores de 3 años. La inmensa mayoría son cuadros víricos benignos. Si hay un cuadro vírico evidente, la actitud es el tratamiento sintomático con antitérmicos y lo expuesto en el apartado de tratamiento.
  Si hay un foco bacteriano evidente, se instaurará el tratamiento apropiado con antibiótico. En caso de fiebre sin foco de duración menor de 3 días:
  • Si el estado general es malo, debe ser atendido por personal sanitario.
  • Si el estado general es bueno, debe vigilarse la progresión de los síntomas.

  Si la fiebre dura más de 7 días deben realizarse pruebas complementarias para su estudio.

Tratamiento

Ya hemos expuesto que la fiebre es habitualmente inofensiva y es además un mecanismo adaptativo de efectos beneficiosos frente a multitud de agresiones. Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de la intervención sobre la fiebre es reducir el malestar del niño, no reducir la fiebre en sí misma. No debemos obcecarnos en disminuir la temperatura, y el hecho de tener fiebre no supone por sí mismo un riesgo de mal pronóstico, teniendo mucha más relevancia el estado general del niño, su nivel de alerta y actividad.

Es muy importante considerar que la mayoría de niños toleran temperaturas en rango febril sin que ello les suponga un malestar considerable. Igualmente importante es conocer los riesgos potenciales y efectos secundarios de cualquier intervención. Así, debemos conocer la incomodidad que podemos provocar al niño con medidas ambientales como la técnica-esponja (ver más adelante), o los riesgos derivados del uso de un fármaco potencialmente hepatotóxico (que puede provocar daño al hígado) como el paracetamol.

No hay evidencia suficiente para afirmar que el tratamiento de la fiebre sea útil para prevenir las convulsiones febriles, un cuadro aparatoso y que crea una gran ansiedad en los padres, pero por lo general benigno y autolimitado.

Debido a la escasa evidencia actual respecto a la evaluación y tratamiento de la fiebre en los niños, algunos autores apuestan por incrementar la consideración debida a la opinión de los padres. Hay estudios en los que muchos padres de niños con fiebre (hasta un 70%) optan por pruebas diagnósticas y tratamientos menos agresivos, aceptando el riesgo, pequeño pero real, asociado al fallo en reconocer y tratar una EBPG. Otro 30% se decantaron por opciones más agresivas. Es importante informar a los padres de las opciones diagnósticas y terapéuticas, sobre todo las más agresivas, dándoles la oportunidad de que expresen sus preferencias y de que estas sean tenidas en cuenta. La toma de decisiones compartida se relaciona con una mayor satisfacción con la atención recibida y con una mayor adherencia a las recomendaciones del personal sanitario, entre otras bondades.

Debido a las fuentes, actualización y precisión de la información, el uso de Internet deber realizarse con precaución y en ningún caso puede sustituir a las consultas y consejos de los profesionales de la salud.

• Medidas no farmacológicas
  Hay consenso en recomendar intervenciones que apoyen la respuesta fisiológica del organismo contra la infección: animar a que se ingieran más líquidos, retirar las prendas en exceso y asegurarse de la circulación del aire. Esto es aplicable a la mayoría de infecciones respiratorias de vías altas (catarro, dolor de garganta, congestión nasal, etc) y gastroenteritis, aunque cursen sin fiebre.
  Técnica-esponja: consiste en rebajar la temperatura del niño mediante la aplicación de un baño de agua templada. Recuerde no dejar solos a los niños en el baño. No se recomienda su uso como rutina en los climas templados, ya que sólo logra pequeños descensos en la temperatura, y a menudo a costa de la comodidad del niño. Sin embargo, en circunstancias tales como temperatura o humedad ambiental elevadas, o si se precisa un descenso rápido de la temperatura, esta técnica sí puede estar justificada. La oportunidad que se les ofrece a los padres de intervenir sobre sus hijos mediante cuidados físicos en forma de baños puede ser beneficioso a la hora de controlar el grado de ansiedad de estos, siempre que el niño disfrute del baño y no muestre incomodidad.
  Se debe vigilar que no empeore el estado general o que no haya cambios en el nivel de actividad o alerta, por aparición de irritabilidad o letargia, en cuyo caso se debe consultar con los servicios de atención sanitarios, al igual que si la fiebre no disminuye en 48-72 horas.
• Medidas farmacológicas
  Lo esperable de cualquier fármaco es que provoque un descenso en la temperatura de 1ºC a la hora. La disminución de temperatura en respuesta a antipiréticos no resulta predictivo de la presencia o ausencia de bacteriemia, aunque sí que el niño puede presentar un mayor grado de actividad y alerta en respuesta a estos. No es conveniente usar de forma sistemática dos antitérmicos combinados de forma simultánea o alternativa.
  • Paracetamol. Tiene un efecto antipirético (reduce la fiebre) y analgésico (disminuye la sensación de dolor).
    Dosis: Oral: 10-15 mg/K por dosis cada 4-6 horas. Rectal: 20 mg/k por dosis cada 6 horas. Adultos y niños mayores de 12 años, hasta 4 g al día. Intentar no darlo las primeras 6 semanas de vida.
    Interacciones: Interactúa con otros fármacos como rifampicina, isoniacida, carbamazepina, hidantoína o barbitúricos.
    Efectos secundarios: Partiendo de que es un fármaco de una gran seguridad relativa, pertinente para sea utilizado por la población sin una estrecha supervisión médica, el efecto secundario más inquietante es la hepatotoxicidad (daño provocado al hígado) por una sobredosis de paracetamol. Existen factores que hacen que un niño tenga más riesgo de sufrir daño hepático, como son la edad menor de dos años, la deshidratación (si ha padecido vómitos o diarrea), si está desnutrido o la alimentación es pobre y sobre todo el uso de dosis altas de paracetamol (el empleo de las dosis recomendadas de una forma reiterativa también han dado caso de hepatotoxicidad). En estos casos conviene extremar las precauciones. Hay tener en cuenta que el paracetamol es un compuesto que forma parte de muchas presentaciones comerciales que combinan numerosos fármacos (por ejemplo, paracetamol más codeína más un descongestionante nasal más vitamina C), para no exceder en ningún caso las dosis recomendadas, que pudiera ocurrir si tomamos varios medicamentos de forma simultánea o alternativa.
  • Ibuprofeno. Produce respuesta antipirética (reduce la fiebre), antiinflamatoria (actúa sobre los procesos inflamatorios disminuyendo la inflamación) y analgésica (disminuye la sensación de dolor).
    Dosis: 4-10 mg/k por dosis, sin exceder de 40 mg/k por día o 2400 mg al día. En niños mayores de 12 años las dosis son iguales a las de adultos.
    Interacciones: Puede tener interacciones con fármacos para tratar la hipertensión arterial (diuréticos, betabloqueantes, iecas…), con acenocumarol, probenecid y no se debe dar junto con aspirina.
    Contraindicaciones: No se debe dar si existe un riesgo elevado de sangrado, úlcera gástroduodenal, sangrado intestinal reciente, enfermedad renal o hipersensibilidad al fármaco. Usar con precaución en hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, renal o hepática.
  • La aspirina sigue siendo muy utilizada, e incluso muchas páginas en internet la recomiendan como tratamiento en la fiebre del niño, aunque no debiera ser usada en menores de 16 años por el considerable riesgo de efectos secundarios, alguno de ellos de importante gravedad (síndrome de Reye).
  • No utilice antibióticos a no ser que se lo haya indicado su médico. España es uno de los pa- 36 íses de Europa donde más resistencia hay por parte de las bacterias a los antibióticos, y probablemente sea debido, entre otras cosas, al abuso en la toma de antibióticos. Si su médico le ha pautado antibióticos, tómelos a las dosis indicadas y durante el tiempo indicado. No suspenda el tratamiento porque se encuentre mejor, esto puede conducir a un aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos o a que la infección se reactive y cause un cuadro más grave.

¿Cuándo acudir al servicio de urgencias (a través del teléfono 112)?

• Fiebre rectal de más de 38ºC en un niño de menos de 3 meses.
• Fiebre de más de 40ºC a cualquier edad.
• En el niño de 3 meses a 3 años con buen estado general, en el que, tras una revisión médica previa en la que no se objetivó foco bacteriano, la fiebre asciende a más de 39º o muestra un empeoramiento del estado general.
• Apariencia tóxica. El niño está pálido o azulado (cianótico), letárgico (no responde normalmente a estímulos, no mantiene contacto visual, no reconoce a sus padres, personas u objetos familiares) o llanto inconsolable.
• Hay síntomas asociados a la fiebre que nos pueden orientar hacia la existencia de una infección bacteriana grave o un proceso inflamatorio que pueden requerir una atención urgente, siempre valorándolos en el contexto personal y familiar del niño.
  • Pérdida de conciencia de la que no se recupera.
  • Obnubilación o letargia.
  • Vómitos “en escopeta” (súbitos, casi sin nauseas previas, intensos) sobre todo si se asocia a lo anterior o a dolor de cabeza intenso o manchas de color rojo púrpura en la piel.
  • Dificultad respiratoria.
  • Dolor abdominal intenso que impide una actividad normal, o asociado a vómitos y disminución de la cantidad de orina emitida…
• Un ascenso o descenso rápidos de la temperatura corporal pueden provocar convulsiones en los niños de menos de 5 años. Son las llamadas crisis convulsivas febriles que, aún siendo muy alarmantes y estresantes para los padres, suelen ceder en menos de 5 minutos sin complicaciones. Si su hijo tiene una crisis convulsiva, póngalo de lado, evite que se haga daño con objetos cercanos y que no se atragante con alimentos. Aflójele la ropa. Si la crisis no cede en 5 minutos, avise al Servicio de Urgencias (112). Recuerde que el tratamiento con antitérmicos no ha demostrado que sirva para reducir el riesgo de dichas convulsiones.

¿Cuándo acudir a mi médico de atención primaria?

• Si existe riesgo de infección bacteriana. Niños con apariencia de enfermedad más o menos grave, con vómitos, dificultad respiratoria y respiración acelerada tienen un riesgo aumentado de infección bacteriana. En el caso de niños entre 2 y 3 años con fiebre superior a 39.5ºC, y en el caso de niños entre 3 meses y 2 años con fiebre de más 39ºC tienen también un mayor riesgo de tener una infección bacteriana. En estos casos, si el estado general está muy afectado, valorar la necesidad de acudir al Servicio de Urgencias. Recuerde que es más importante el estado general que la temperatura.
• Si la fiebre dura más de 72 horas sin causa conocida.
• Si tiene alguna enfermedad crónica que favorezca la infección.
• Hay una serie de síntomas que pueden orientar a la existencia de una infección bacteriana que precise tratamiento con antibióticos:
  • Fiebre asociada a dolor de garganta y adenopatías (bultos dolorosos debajo de la piel) en cuello, sin tos ni congestión nasal. Hay que valorar la existencia de una faringitis estreptocócica.
  • Fiebre asociada a dolor de oídos, con disminución de la audición, que no ha cedido en 72 horas. Valorar la existencia de una otitis.
  • Malestar o quemazón al orinar, necesidad de orinar frecuentemente, con emisión de poca cantidad de orina. Puede que no haya fiebre.
    Orienta a una infección urinaria. Si la fiebre es elevada y se asocial a dolor abdominal y nauseas puede requerir atención urgente.
  • Fiebre y placa en la piel roja, caliente y dolorosa. Orienta hacia una erisipela, celulitis o absceso.

Recuerde

La fiebre es una elevación de la temperatura corporal. La causa más frecuente son las infecciones y entre los niños las infecciones víricas. Hay fiebre cuando la temperatura rectal es superior a 38ºC, o la axilar u oral superior a 37.5ºC. La fiebre es un síntoma, no una enfermedad. Lo importante es conocer la causa que la provoca. El objetivo del tratamiento no es bajar la fiebre, sino procurar comodidad al niño.

Asegúrese de que el niño beba mucha agua y no lo abrigue demasiado. Renueve el aire regularmente. Puede ser conveniente, para que la temperatura no suba demasiado, desnudar al niño. Y si no logra controlar la temperatura y esta es muy alta, puede bañarlos en agua templada, siempre asegurando la comodidad del niño. Recuerde no dejar solo al niño en el baño.

Si no consigue descender la temperatura y el niño está afectado, puede tomar el antitérmico que el personal sanitario le haya aconsejado anteriormente.

Los antitérmicos más utilizados son el paracetamol y el ibuprofeno. No use aspirina en niños menores de 16 años.

No use antibióticos a no ser que se los haya prescrito un médico. Cuando los use, respete las dosis indicadas durante el tiempo indicado. No suspenda el tratamiento antes en el caso de que el niño se encuentre mejor.

Las convulsiones febriles son un cuadro en la mayoría de los casos benigno, autolimitado y que no deja secuelas.

Recurra a los Servicios de Urgencias en los siguientes casos:

• Fiebre rectal de más de 38ºC en niños de menos de 3 meses, o de más de 40ºC a cualquier edad.
• Síntomas que indiquen un proceso grave: Fiebre de más de 39ºC, con mal estado general, vómitos “en escopeta”, pérdida de conciencia, dificultad respiratoria, palidez o piel azulada, letargia o llanto inconsolable, convulsiones que no ceden en 5 minutos… Recurra a su médico de Atención Primaria en los siguientes casos:
• Fiebre de más de 39ºC. Algún dato que oriente hacia la existencia de una infección bacteriana.
• Si la fiebre dura más de 72 horas sin causa conocida.
• Si padece alguna enfermedad crónica que favorezca una infección bacteriana.

Mitos y realidades

La fiebre siempre la produce una infección bacteriana que ha de tratarse con antibióticos. La fiebre es una respuesta adaptativa a diversas agresiones. Una de las causas son las infecciones, y entre las infecciones las más frecuentes son las causadas por virus. Los antibióticos no tienen ninguna acción sobre los virus. Por ello no deben ser usados para tratar resfriados, gastroenteritis o la gripe, y tampoco para tratar síntomas como la tos o el dolor de garganta.

Si trato la fiebre puedo enmascarar la causa y dificultar el diagnóstico. El tratamiento de la fiebre no dificulta el diagnóstico de su causa. Si la fiebre es causa de incomodidad en el niño, se pueden emplear antitérmicos como el paracetamol y el ibuprofeno, siempre con el objetivo de aumentar el bienestar del niño, no de disminuir su temperatura corporal.

En internet se encuentra toda la información relevante sobre este tema. Internet no resulta una fuente fiable de información. En ningún caso sustituirá a las consultas y consejos de los profesionales de salud.

Bibliografía

• M. Luszczak. Evaluation and Management of Infants and Young Children with Fever. Am Fam Physician 2001; 64: 1219-26.
• S. C. Aronoff, J. M. Gould. Fever in the Infant and Toddler. emedicine.medscape.com.
• JBIBEBNM, 2001. Management of the Child with Fever, Best Practice Vol 5 Iss 5, Blackwell Science-Asia, Australia.
• R. W. Tolan. Fever without a Focus. emedicine.medscape.com.
• Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Esp). Guía Práctica de la Salud. Semfyc ediciones 2005.