La psoriasis es una dermatosis inflamatoria de causa desconocida, posiblemente multifactorial, en la que la herencia juega un papel indudable. Afecta al 1,4% de españoles y tiene una gran variabilidad clínico evolutiva. Aparece en forma de placas eritematosas (rojizas) con un aspecto llamativo, que tienden a formar en su superficie escamas blanquecinas cuadrangulares bastante características, y se localiza con más frecuencia en la cara, el cuero cabelludo, las zonas prominentes de las articulaciones y a veces en palmas y plantas o en sitios de roce. Le caracterizan la localización típica de sus lesiones y su tendencia obstinada a la cronicidad, aunque hay algunos casos de corta duración. A pesar de que la mayoría de las veces no es una enfermedad grave, la vistosidad de sus lesiones hace que se vea enormemente dañada la calidad de vida de los pacientes, que sufren con frecuencia inhibición social y sensación de rechazo al sentirse “marcados” por esta dermatosis.
Su curso es impredecible, con remisiones y exacerbaciones, aunque el 80% de los pacientes adultos con psoriasis sufren lesiones de forma continua o intermitente durante toda la vida. Además la caprichosa evolución y respuesta a los tratamientos de sus diferentes formas clínicas hacen que se trate de un proceso de manejo difícil, que tiende a desesperar al que la padece.
En la cara la psoriasis se manifiesta con placas eritematoescamosas que tienden a afectar a la línea de implantación del pelo (frente alta, alrededor de las orejas, nuca), el entrecejo y los surcos alrededor de la nariz o los párpados. Su intensidad puede ser muy variable, y a menudo se denomina con el término “dermatitis seborreica” a las formas leves de eritema y descamación en estas zonas. La “caspa” es a menudo la manifestación más incipiente o leve de una dermatitis seborreica o una psoriasis. Lo más frecuente es que curse con brotes episódicos de lesiones, que tienden a ser peores en épocas de frío, cansancio o estrés. También empeora con la falta de higiene, y en la zona de la barba en varones cuando pasan días sin afeitarse. En general suele mejorar en verano, con la exposición solar.
Piel delicada
El papel del estrés, las infecciones y otros desencadenantes no ha sido del todo aclarado, pero es evidente que estos factores se asocian con la gravedad de la psoriasis. Los pacientes con psoriasis suelen presentar además una piel facial delicada, que tolera mal algunas cremas y cosméticos. El uso frecuente de corticoides tópicos se asocia a complicaciones importantes en la cara (foliculitis, rosácea esteroidea…), por lo que su uso en esta enfermedad debe ser muy cuidadoso.
El diagnóstico de la psoriasis es clínico. Cuando su presentación es leve o de aspecto dudoso podría confundirse con infecciones por hongos o con diversas formas de eccema o dermatitis. En estos casos la presencia de signos clínicos sutiles como un piqueteado fino en las uñas o lesiones típicas en los conductos auditivos o la zona posterior de las orejas, puede ser muy útil para el diagnóstico. Hay otros signos clínicos, pero la tozudez de las lesiones incluso a pesar del tratamiento es a veces la clave que ayuda al médico a confirmar el diagnóstico. Aunque en adultos no existe cura, la psoriasis tiene actualmente tratamientos eficaces que permiten controlar y reducir los brotes.
Es esencial evitar los factores agravantes conocidos de la psoriasis: infecciones, fatiga, estrés, algunos fármacos. Evitar hábitos tóxicos como el alcohol o el tabaco y adoptar unos hábitos de vida sanos, como realizar ejercicio físico moderado, llevar una dieta mediterránea y descansar bien por las noches favorecen la mejoría clínica de la enfermedad.
Lavado frecuente
Un pilar del tratamiento es el lavado frecuente (al menos una vez al día) con jabones y champúes específicos, que se dejan actuar unos minutos antes de aclarar. Al lavado le acompaña luego el uso de una crema hidratante específica, preferiblemente no grasa y exenta de perfumes o alcohol (para piel sensible- intolerante). Esto es lo que a menudo se aconseja como tratamiento de mantenimiento. Los corticoides tópicos de baja potencia son probablemente el tratamiento más eficaz, pero deben ser empleados de forma muy prudente, procurando aplicarlos sólo de forma esporádica, en tandas de unos pocos días. Los cuadros leves se tratan cada vez más con los llamados inhibidores de calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus), nuevos fármacos muy seguros, que se usan como sustitutos de los corticoides. Otros medicamentos como los derivados de la vitamina D son también muy útiles, pero se usan en situaciones concretas, que debe valorar el médico. Las nuevas formulaciones de tópicos permiten disponer de combinaciones eficaces que sólo se aplican una vez al día, lo que facilita mucho al paciente el cumplimiento de la pauta de tratamiento. Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones los tratamientos se indican a medio o largo plazo, con la indicación de usar la mínima pauta que sea eficaz para ese paciente, siempre limitando el uso de corticoides. De esta forma se previenen y controlan de forma más eficaz y segura las exacerbaciones.
Cuando los tópicos fallan, lo que ocurre a veces, se pueden plantear otros tratamientos como la exposición a luz ultravioleta en cabinas especiales, o medicamentos por vía oral o inyectable (acitretino, ciclosporina, metotrexate o los nuevos fármacos llamados “biológicos”, que están cambiando la vida de los pacientes con psoriasis más graves). En todo caso los tratamientos deben ser individualizados, ya que todos los medicamentos tienen una eficacia variable, poco predecible, y una toxicidad que se debe tener en cuenta en cada caso.
Debido a su curso recurrente, el paciente a menudo duda del diagnóstico y del médico. Es importante que el paciente reconozca que el diagnóstico de la psoriasis es clínico y no requiere pruebas complementarias, y también que sepa que no es una enfermedad contagiosa. Hay que aprender poco a poco a vivir con ella, adoptar unos cuidados básicos para la piel, que deberá mantener mientras tenga la enfermedad, e ir conociendo qué tratamiento debe usar cuando se le presente un nuevo brote de lesiones.