¿Qué es?
El acretismo placentario es la alteración de la inserción placentaria en la que las vellosidades coriales se adhieren directamente al miometrio sin mediación de la decidua, la cual puede ser total o parcial además del desarrollo incompleto de la capa de fibrina, denominada Nitabuch. De tal manera que la línea fisiológica de separación entre la zona esponjosa y la decidua basal está ausente, por lo cual hay una invasión excesiva de las vellosidades al miometrio.
Su incidencia ha ido en aumento, principalmente por el aumento de la tasa de cesáreas, y actualmente se estima que está en 1/533-750 gestaciones.
Es la principal causa de histerectomía asociada a la cesárea y periparto.
Entre sus complicaciones más frecuentes esta la necesidad de transfusión, lesiones en órganos cercanos y morbilidad fetal sobre todo por prematuridad.
Dependiendo del grado de invasión, se puede dividir en:
- Ácreta (80%): las vellosidades coriales se insertan en el miometrio, sin invadirlo
- Íncreta (15%): las vellosidades coriales invaden el miometrio
- Pércreta (5%): las vellosidades coriales invaden el miometrio y la serosa u órganos adyacentes.
Cualquier procedimiento que dañe el endometrio es un factor de riesgo. Su asociación más frecuente es la cesárea anterior y placenta previa. Ambos son factores de riesgo individualmente (presentes en más del 90% casos de acretismo placentario) pero la combinación de los 2 aumenta en 10-20 veces el riesgo). Además el riesgo en caso de cesárea previa se ve aumentado también de forma directamente proporcional al número de cesáreas anteriores. También otras entidades como la endometritis, ablación endometrial o la miomectomía aumentan el riesgo.
Otros factores de riesgo son los antecedentes de placenta previa, edad materna avanzada o la multiparidad.
En resumen, el antecedente de cesárea anterior con placenta previa o placenta anterior de inserción baja en el segundo trimestre representan el principal grupo de riesgo para acretismo placentario.
¿Da síntomas?
Durante el embarazo suele ser asintomática. Si se asocia a placenta previa la clínica va a ser similar a la de esta (sangrado) y si hay extensión extrauterina puede producir clínica por la invasión de otros órganos, como hematuria por invasión vesical o hidronefrosis por atrapamiento ureteral entre otros.
Intraparto, la clínica será hemorragia persistente durante alumbramiento con extracción dificultosa o incompleta de la placenta, diagnosticando así acretismo parcial cuando faltan cotiledones en la revisión de la placenta o acretismo total cuando no es posible el alumbramiento total.
El proceso de placentación en los casos de PAS tiene un impacto tanto en la anatomía de una porción de la placenta como en el desarrollo de la circulación uterina profunda circundante. El área accreta no se alumbrará espontáneamente y cualquier intento de hacerlo puede provocar un sangrado rápidamente incontrolable desde los vasos uterinos profundos o la neovascularización de alrededor del área accreta. Cuanto más profunda y extensa sea el área de acretismo dentro de la pared uterina, mayor es el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves.
Su morbilidad asociada está principalmente causada por el elevado riesgo de hemorragia masiva con necesidad de transfusión, lesión de órganos vecinos, distrés respiratorio, tromboembolismo, infección intraabdominal, coagulación intravascular diseminada y fallo multisistémico. Se ha asociado con una elevada mortalidad materna de hasta el 7%.
¿Cómo se puede diagnosticar?
Estudios poblacionales recientes muestran que entre la mitad y dos tercios siguen sin diagnosticarse durante el periodo prenatal.
Lo importante es sospecharla ante factores de riesgo, especialmente si estamos ante una placenta previa con antecedente de cesárea. Para la aproximación diagnóstica, se dispone de:
– Ecografía: durante el segundo y tercer trimestre, tiene sensibilidad y especificidad del 80-90%. Se puede visualizar placenta previa, lagunas vasculares múltiples con flujo Doppler de alta velocidad y turbulento, interrupción de la interfase entre vejiga y serosa uterina, etc.
– Resonancia magnética: tiene una sensibilidad y especificidad del 80-90% y será especialmente útil en placenta previa posterior y para valorar invasión vesical.
¿Cuál es el manejo en el parto?
El parto deberá plantearse en un centro con experiencia y con un equipo multidisciplinar.
Si se sospecha acretismo placentario, la finalización de la gestación será mediante cesárea electiva. Si se confirma, se realizará la histerorrafia con la placenta in situ. Posteriormente, si la paciente tiene deseo genésico cumplido, se realizará histerectomía. En caso de que el deseo genésico no este cumplido, se puede intentar un manejo conservador, dejando la placenta in situ y esperar involución, con ayuda de las herramientas de hemorragia postparto.
Si la sospecha de placenta ácreta es baja y no se confirma durante la cesárea, se puede intentar extraer la placenta.
Si el hallazgo es intraparto, puede plantearse tratamiento conservador si la clínica lo permite.
AUTORES:
Ana Salinas Badía. F.E.A. Obstetricia y Ginecología. Hospital de Barbastro. Huesca.
Pedro Olivera Salort. F.E.A. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Naomi Artal López. F.E.A. Obstetricia y Ginecología. Hospital de Sant Boi de Llobregat. Barcelona.
Elena Beltrán Murillo. F.E.A. Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
María Cortés Costa. F.E.A. Obstetricia y Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
Celia Queipo Menéndez. MIR. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Blasco Alconchel. MIR. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Hannah Miren Sarasola Cullen, MIR. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Ana Romeo Aparicio. MIR. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza