La enfermedad trofoblástica gestacional es un grupo heterogéneo de patologías derivadas de un crecimiento anormal trofoblástico de la placenta con potencial para invadir el útero y metastatizar.
Se clasifican en:
- Mola hidatiforme, supone el 80% de los casos de enfermedad trofoblástica, con una incidencia de 1-3:1000 embarazos en nuestro medio:
- Completa (más frecuente, cariotipo diploide, mayor riesgo de malignizar 15-20%, mayor riesgo de complicaciones <25%, presenta niveles de b-HCG más elevados que la parcial normalmente (>100.000mUI/ml), mayor porcentaje de quistes tecaluteínicos 15-25%).
- Parcial (menos frecuente, cariotipo triploide, riesgo de malignizar 1-5%, menor porcentaje de complicaciones médicas).
- Neoplasia trofoblástica gestacional:
- Mola invasiva, 15%
- Coriocarcinoma, 5%
- Tumor del lecho placentario
- Tumor trofoblástico epiteloide
El factor de riesgo más establecido para el desarrollo de una mola hidatiforme es la edad materna avanzada, especialmente por encima de los 40 años. Otro factor de riesgo conocido es el antecedente de gestación molar previo (1% si un antecedente, 15-20% si dos antecedentes).
Diagnóstico
La sospecha de enfermedad molar previo a la evacuación uterina se realiza mediante ecografía. Sin embargo, el diagnóstico de confirmación de la mola hidatiforme se realiza mediante estudio anatomopatológico.
Entre la clínica destaca: metrorragia de primer trimestre (más frecuente), abortos de primer trimestre, dolor y presión pélvica por el aumento del tamaño uterino y/o por la presencia de quiste tecaluteínicos, expulsión de vesículas hidrópicas por la vagina (poco frecuente, sin embargo, cuando ocurre es diagnóstico), otros síntomas menos frecuentes son, la anemia, preeclampsia antes de la semana 20, hiperémesis, hipertiroidismo (cuando la b-HCG >100.000 puede persistir durante semanas), distrés respiratorio (si hay afectación pulmonar).
En cuanto a la ecografía transvaginal, que resulta básica para el diagnóstico de sospecha, podemos encontrar: en el caso de molas completas una imagen intrauterina típica en “snowstorm” sin desarrollo fetal, en las molas parciales veremos imagen heterogénea de masa trofoblástica con embrión, masas anexiales compatibles con quistes tecaluteínicos (más frecuente en caso de molas completas).
Se solicitarán otras pruebas complementarias como una analítica de sangre (que incluya hemograma, coagulación, grupo sanguíneo, función hepática y renal, determinación de b-HCG), función tiroidea (TSH, T4), una radiografía de tórax antes de la evacuación uterina, así como una gasometría y un TAC pulmonar si se sospechara embolia trofoblástica a nivel pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento de elección ante la sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional es el legrado aspirativo con cánula gruesa y con guía ecográfica, con estudio anatomopatológico del material obtenido.
El tratamiento farmacológico para evacuar el útero está contraindicado en caso de molas completas. En el caso de molas parciales se podría valorar cuando el tamaño del embrión contraindique el legrado aspirativo, valorando riesgo-beneficio de un posible aumento del riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional.
Se administrará tras el legrado gammaglobulina anti-D en todas las pacientes con Rh negativo.
Seguimiento
Se deberá realizar una determinación seriada de la b-HCG. Realizando la primera visita de control presencial a los 7-10 días tras el legrado con determinación de b-HCG y ecografía transvaginal de control (se valorará repetir la ecografía transvaginal en función de la evolución de la b-HCG).
Posteriormente se realizará determinación semanal de b-HCG hasta conseguir tres determinaciones negativas seguidas (b-HCG <5mUI/ml). Tras la primera b-HCG negativa en sangre se puede valorar realizar las otras dos determinaciones de b-HCG en orina si fuera necesario para facilitar el seguimiento de la paciente. Las determinaciones mensuales de b-HCG se realizarán en sangre.
El seguimiento varía en función del tipo de mola hidatiforme:
- Mola completa: si negativización de la b-HCG a las 8 semanas post-legrado o antes, se continuará realizando determinación mensual de b-HCG hasta los 6 meses post-legrado. Si la negativización es posterior a las 8 semanas post-legrado se continuará con determinación mensual de b-HCG durante 6 meses tras la última determinación negativa.
- Mola parcial: se realizará una determinación de b-HCG a las 4 semanas de la última determinación negativa, si esta resulta negativa se finaliza el seguimiento.
Se realizará radiografía de tórax si no se ha realizado previamente, si ya tuviera una no sería necesario repetirla.
Si se sospecha persistencia de enfermedad intraurterina no está indicado realizar de nuevo legrado evacuador o rebiopsiar por riesgo de hemorragia grave.
Si durante el seguimiento la paciente presenta estancamiento o incremento de la BHCG habrá que descartar nueva gestación, en caso de descartarse se orientará como enfermedad trofoblástica persistente y se remitirá a la paciente a Oncología. Sospecharemos neoplasia trofoblástica gestacional si presenta valores de b-HCG en meseta en cuatro determinaciones, si hay aumento de >10% de los valores de b-HCG en tres determinaciones semanales seguidas o si se mantienen elevados los niveles de b-HCG 6 semanas o más.
Además, se valorará remitir a Oncología si observamos: imagen en ecografía transvaginal abigarrada, con mucha vascularización visible con Doppler color, que nos haga sospechar aumento de riesgo quirúrgico. Informe de anatomía patológica de neoplasia trofoblástica gestacional o evidencia de enfermedad metastática.
Resulta imprescindible informar a las pacientes de la importancia de evitar una nueva gestación durante el seguimiento de b-HCG. Sin embargo, en caso de gestación no sería necesaria la interrupción del embarazo.
El método anticonceptivo de elección en estos casos son los anticonceptivos orales puesto que no aumenta el riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional posterior. Sin embargo, la elección del anticonceptivo deberá realizarse en función de las características de cada paciente.
Conclusión
La enfermedad trofoblástica gestacional son un conjunto de enfermedades heterogéneas con una escasa incidencias, suponiendo en el caso de la mola hidatiforme de 1-3:1000 embarazos en el caso de nuestro entorno. Sin embargo, resulta de gran importancia realizar un correcto diagnóstico anatomopatológico de las mismas, para así, poder llevar un seguimiento y manejo posterior adecuado, dado el riesgo de desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional.
AUTORES:
Laura Gil Arribas. FEA Obstetricia y Ginecología Hospital de Alcañiz.
Alexandra Natalia Revnic. MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario San Jorge.
Lucía Adiego Gastón. MIR Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario San Jorge.