La diabetes gestacional se define como la disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono que se diagnostica por primera vez durante la gestación, obligando a reclasificar el trastorno metabólico una vez finaliza la gestación. Esta enfermedad presenta una elevada incidencia en nuestro entorno, afectando hasta el 6-12% de las gestantes.
Entre los factores de riesgo para desarrollarla se encuentran:
Edad >35 años, obesidad (IMC >30 kg/m2), antecedentes de diabetes gestacional o alteraciones del metabolismo de la glucosa (SOP, acantosis nigrans), diabetes mellitus en familiares de primer grado, sospecha de diabetes gestacional en embarazos anteriores no diagnosticada (peso de recién nacido >4000g), etnias como las africanas, latinas o sudeste asiático.
Diagnóstico
En caso de que la gestante presente criterios diagnósticos de diabetes mellitus no es necesario realizar ninguna prueba más y se le diagnosticará de diabetes pregestacional (glucemias basales ³126mg/dl en diferentes días, ³200mg/dl en glucemia al azar).
En pacientes con factores de riesgo de desarrollar una diabetes gestacional se podrá solicitar la sobrecarga oral de glucosa (Test de O’Sullivan en primer trimestre).
En el resto de las gestantes se realizará el cribado universal entre la semana 24 y la 28 mediante el Test de O’Sullivan, que consiste en la determinación de la glucemia en sangre una hora tras administrar 50g de glucosa vía oral. No requiere ayuno previo. Se considera patológico si ³140 mg/dl.
En el caso de resultar patológico el resultado se necesitará la confirmación diagnóstica mediante un test de sobrecarga oral de glucosa.
El test de sobrecarga oral de glucosa (SOG), consiste en la determinación de la glucemia tras 8h de ayuno y posteriormente tras la ingesta de 100g de glucosa vía oral, a la 1h, 2h y 3h.
Se considera diagnóstico de diabetes gestacional si resultan alterados dos valores o más:
- Basal: ³105 mg/dl
- 1h: ³190 mg/dl
- 2h: ³165 mg/dl
- 3h: ³145 mg/dL
Si durante la realización de la prueba la glucemia basal fuera ³105 mg/dl ya sería diagnóstico de diabetes gestacional, no sería necesario seguir con la SOG.
En caso de resultar un valor alterado se repetirá la prueba en 3-4 semanas.
Control metabólico
Una vez realizado el diagnóstico es necesario empezar a controlar los niveles de glucosa cuanto antes. El principal objetivo es mantener la euglucemia para evitar complicaciones del embarazo y del recién nacido.
Se recomienda una dieta normocalórica, no restrictiva (el 70% se mantendrán normoglucémicas solo con dieta), adaptada al estilo de vida de cada paciente, 3 comidas diarias con 2-4 “snacks” para evitar hipoglucemias. Ejercicio físico moderado, ya que mejora la sensibilidad a la insulina y aumenta el consumo de glucosa.
Normalmente se realizan 3-4 autocontroles de glucemia con glucómetro, en ayunas, una hora después de desayuno, comida y cena. Se deben mantener los valores:
- Ayunas: <95 mg/dl
- 1h tras comida: <140 mg/dl
- 2h tras comida: <120 mg/dl
Se valorará iniciar otro tratamiento en caso de que con dieta y ejercicio no sea suficiente para mantener los niveles de glucemia normales (³2 glucemias alteradas en el mismo momento/semana).
El fármaco de elección es la insulina ya que no atraviesa la barrera placentaria y ha demostrado reducir las morbilidad materno-fetal.
A pesar de que la diabetes gestacional se controla mejor que la diabetes pregestacional, y a pesar de no presentar normalmente complicaciones maternas agudas, puede aparecer complicaciones a corto plazo relacionadas con el embarazo como son:
- Preeclampsia
- Feto grande para la edad gestacional (GEG) o macrosomía.
- Polihidramnios
- Muerte fetal intraútero (sobretodo de la semana 36 a la 42, en relación a un mal control glucémico).
- Aumenta la morbilidad neonatal (hipoglucemias, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, distrés respiratorio, policitemia, cardiomiopatías), secundarios a la hiperglucemia materna.
- Cardio o hepatomegalia.
- Las pacientes con niveles de glucemia elevados durante la organogénesis presentan mayor riesgo de aborto o de malformaciones congénitas.
A largo plazo se ha observado que aumenta el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo II, así como un aumento de la incidencia en hijos de madres diabéticas gestacional de obesidad, síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa.
Control obstétrico
El seguimiento y control del embarazo es similar a pacientes sin diabetes gestacional, salvo en mujeres con mal control glucémico o tratamiento con insulina, en las cuales se iniciarán los controles de bienestar fetal entre la semana 36 y la semana 38 (RCTG, valoración de líquido amniótico y percepción de movimientos fetales).
A las ecografías rutinarias se añadirá una entre la semana 28 y la semana 30 de gestación para detección precoz de macrosomía. Si el peso fetal estimado (PFE) fuera >percentil 97 se repetirá en 3-4 semanas. Un PFE >percentil 97 después de la semana 37 ya será diagnóstico de grande para la edad gestacional.
En pacientes con diabetes gestacional leve con buenos controles glucémicos los criterios de finalización de la gestación serán iguales que para el resto de las gestantes sin diabetes gestacional.
En caso de pacientes con diabetes gestacional que requieran insulina:
- Si buen control de glucemias finalización electiva a la semana 39-40 según las condiciones obstétricas.
- Si mal control glucémico se puede plantear finalizar la gestación a partir de la semana 37 o antes si hubiera complicaciones metabólicas o fetales.
- Si PFE >4500g se finalizará la estación mediante cesárea electiva en la semana 39 de gestación.
- Si PFE >4000g finalización electiva a partir de la semana 39 de gestación.
Seguimiento post-parto
Se realizará a partir de 6-8 semanas post-parto y/o una vez finalizada la lactancia una sobrecarga oral de glucosa con 75g vía oral para la reclasificación metabólica de la diabetes gestacional.
Se debe informar del riesgo de desarrollar de nuevo diabetes gestacional en futuras gestaciones.
AUTORES:
Laura Gil Arribas. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital de Alcañiz.
Alexandra Natalia Revnic. MIR Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
Lucía Adiego Gastón. MIR Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario San Jorge, Huesca.