La hemorragia postparto supone una emergencia obstétrica que acontece en el 1-10% de los partos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la principal causa de muerte obstétrica materna en el mundo, suponiendo hasta casi un 25%. En 2015, se registraron 80.000 muertes maternas por hemorragia postparto en el mundo. La tasa de mortalidad de hemorragia postparto es un gran indicador de los recursos económicos del área geográfica, siendo la prevalencia más elevada la africana (5.1-25.7%), seguida de la norteamericana (4.3-13%) y en tercer lugar la asiática (1.9-8%). Si revisamos la etiología de la hemorragia postparto, un 70% son debidas a atonía uterina, y en menor porcentaje a traumatismos del canal del parto, alteraciones de la coagulación y retención de placenta.
En el año 2022, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) publicó una recapitulación de recomendaciones sobre el manejo de la hemorragia postparto, tras una asamblea del Comité de Maternidad Segura y Salud del Recién Nacido y en base al análisis de más de diez guías de alta calidad de Asociaciones de Ginecología y Obstetricia a lo largo de todo el mundo, actualizadas entre 2012 y 2018.
Tratamiento farmacológico
En el presente artículo, resumiremos dichas recomendaciones en lo que respecta al tratamiento farmacológico de la hemorragia postparto (Escobar et al.).
En primer lugar, parece haber un acuerdo internacional en que el tratamiento de primera elección y primera línea ante un diagnóstico de hemorragia postparto es la oxitocina. Sin embargo, la dosificación es muy variada de acuerdo a diferentes guías y países. Por lo general, se administra por vía endovenosa a una dosis de 20 a 40 UI en 500 cc de suero salino fisiológico (SSF) a 500-100ml/hora. La dosis de mantenimiento más habitual es de 20 UI en 500 cc de SSF a 125 ml/h durante cuatro a seis horas o hasta el cese de la hemorragia. También existe la posibilidad de administrar 5 UI en bolo intravenoso en infusión lenta o 10 UI por vía intramuscular o intramiometrial. No se han demostrado beneficios en dosis altas (mayores a 40-60 UI de oxitocina) por la saturación de los receptores miometriales, por lo que podrían establecerse estos valores como dosis máxima de administración. En nuestra área hospitalaria, la presentación del fármaco es en ampollas de 10 UI/mL (1 ml) de la marca comercial Syntocinon®.
Si bien el siguiente fármaco está indicado en la prevención de la hemorragia postparto, también es mencionado en el capítulo de tratamiento. La carbetocina sería el uterotónico de segunda línea en prevención de la hemorragia en el parto por cesárea, por su inicio de acción inmediato y su mayor vida media que la oxitocina (40 minutos) así como mayor actividad biológica (10 veces más que la oxitocina). La dosis de administración es de 100 microgramos por vía intramuscular o intravenosa en bolo lento (dosis única). Se presenta en ampollas de 100 mcg/ml (1 ml) bajo la marca Duratobal®. Está contraindicado en ante diagnóstico de preeclampsia, eclampsia, enfermedad hepática o renal. Entre sus ventajas respecto a la oxitocina es que precisa de menor empleo de uterotónicos de mantenimiento, no requiere control postquirúrgico de la infusión (en caso de existir problemas con la vía periférica o fallos en la administración) y mejora el campo quirúrgico al reducir el sangrado inmediato por la intensa contracción uterina. El mayor inconveniente es su mayor coste económico.
Otra herramienta médica para el tratamiento de la hemorragia postparto secundaria a atonía uterina es la metilergometrina. Esta se administra a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o intramiometrial. Se recomienda evitar la vía intravenosa dado el potencial de efectos cardiovasculares y cerebrovasculares por su potente acción vasoconstrictora. En caso de ser necesaria la vía intravenosa, se recomienda su infusión a ritmo muy lento. Es posible repetir la dosis a intervalos de dos a cuatro horas, hasta un máximo de cinco dosis (la dosis máxima sería de 1.25 mg). Está contraindicado en situación de preeclampsia, eclampsia, hipertensión arterial, enfermedad de Raynaud, enfermedades coronarias, arritmias o accidente cerebrovascular. Se presenta en ampollas de 0.2 mg/ml (1 ml) como Methergin®.
Un pilar fundamental en el tratamiento de la atonía uterina son las prostaglandinas. La más eficaz es el carboprost (prostaglandina F2α). Administrada a una dosis de 0.25 mg por vía intramuscular o intramiometrial, aproximadamente un 75% de las atonías responden a una única dosis. Ésta puede repetirse cada 15 minutos hasta un máximo de 2 mg (ocho dosis), aunque no suelen utilizarse más de dos por sus elevados efectos secundarios y por su alta efectividad (de hasta un 80-90% en la segunda dosis). Está contraindicado su uso por vía intravenosa, y es de elevada importancia utilizarlo con precaución en pacientes asmáticas, debido a los efectos secundarios de broncoconstricción y aumento del shunt intrapulmonar. Se debe evitar su administración en pacientes con patología hepática o pulmonar o en situaciones de hipoxemia. En España se comercializa como Hemabate® en ampollas de 250 mcg/ml (1 ml).
El misoprostol o prostaglandina E1 ha logrado disminuir la mortalidad obstétrica de forma significativa en países en vías de desarrollo, ya que es el fármaco más efectivo en la reducción del sangrado activo cuando no se dispone o están contraindicados los uterotónicos inyectables. La dosis óptima es muy variada según diferentes guías y países. En nuestra Área Sanitaria suele administrarse 1000 mcg por vía rectal en hemorragia activa, con un efecto más sostenido que a través de la vía sublingual, mediante la cual se obtiene un efecto más inmediato. En esta última la dosis habitual es de 400 mcg ya que mayores dosis incrementan los efectos secundarios. Se presenta en comprimidos de 200 mcg de la marca Cytotec®. El efecto secundario más frecuente es la hipertermia y es dosis dependiente. Solamente será preciso su tratamiento cuando se registren temperaturas corporales mayores o iguales a 40ºC.
No debemos olvidar mencionar el ácido tranexámico, un antifibrinolítico que puede utilizarse en todos los casos de hemorragia postparto independientemente de la causa. El estudio WOMAN demostró que el ácido tranexámico reducía en un 20-30% la muerte debida a hemorragia postparto (independientemente de la vía del parto) sin incrementar el riesgo de eventos tromboembólicos. Su administración debe realizarse a dosis de 1 gramo por vía endovenosa en infusión lenta (en unos 10-20 minutos, ya que infusiones mayores a 1ml/min pueden causar hipotensión arterial). Puede repetirse la dosis de 1g a los 30 minutos y el efecto antifibrinolítico se mantiene durante 7-8 horas. Se presenta en ampollas de 500 mg (5 ml) como Amchafibrin®.
Medidas adicionales no farmacológicas
Para finalizar, debemos destacar que en el presente texto tan sólo se hace mención a las medidas farmacológicas para el tratamiento de la hemorragia postparto secundaria a la atonía uterina. Si bien no debe olvidarse el soporte hemodinámico de la paciente, así como las medidas adicionales no farmacológicas para solucionar la atonía uterina: masaje uterino, balón intrauterino, embolización de arterias uterinas y tratamiento quirúrgico. Así mismo, es de vital importancia que el Centro Hospitalario cuente con un Protocolo de Actuación ante Hemorragia Masiva para la correcta coordinación entre los diferentes profesionales que intervienen ante una atonía grave que desencadena en una situación de emergencia.