El 3-4% de los embarazos a término (>37 semanas) se encuentran en presentación podálica, siendo esto hoy en día una indicación habitual de cesárea. No obstante, la cesárea no es una intervención exenta de riesgos. Además de la mortalidad materna que se estima en 2.7 veces superior al parto vaginal, hay que tener en cuenta las posibles complicaciones maternas derivada de la cesárea. Se estima que un 4.7% de las mujeres sometidas a una cesárea, presentan al menos una de las siguientes complicaciones graves: hemorragia postparto (2,4%), necesidad de realizar de nuevo una laparotomía (1,6%), infección pélvica (1,5%), trombosis venosa profunda (1,5%), sepáis (0,3%), neumonía (0,3%) o alteraciones de la coagulación (0,1%).
Habitualmente, durante el control del embarazo, entre la semana 35-36 se recomienda realizar la ecografía del tercer trimestre con el fin de valorar la estática fetal, el crecimiento y la anatomía fetal, así como las anomalías placentarias.
Por tanto, en aquellos embarazos en los que se diagnostica en la visita de la semana 35-36 una presentación de nalgas se informará a las pacientes de las diferentes posibilidades de manejo de su embarazo:
- Esperar posibilidad de versión espontánea.
- Versión cefálica externa (recomendada).
- Parto vaginal: deberá cumplir unos cuidadosos criterios de selección y se trata de una opción que no ofrecen la mayoría de los hospitales nacionales.
- Cesárea: aunque es un método de extracción relativamente seguro para elbebé, no excluye la aparición de complicaciones y se asocia a más riesgos maternos a corto y largo plazo.
Versión cefálica externa (VCE)
Por tanto, la opción más recomendada es la versión cefálica externa (VCE). Se trata de un procedimiento que permite, mediante la manipulación del bebé a través del abdomen materno, convertir la presentación fetal en cefálica.
El éxito de la técnica oscila entre el 40% y el 74%, por lo que reduce de forma significativa las presentaciones podálicas y el número de cesáreas entre un 9% y un 16%.
Las indicaciones y contraindicaciones de la VCE son las propias del parto vaginal. Entre las contraindicaciones absolutas se encuentran aquellas situaciones que por sí mismas sean indicación de cesárea, signos de desprendimiento placentario, nivel bajo de líquido amniótico u oligoamnios, bolsa rota, embarazo múltiple, isoinmunización Rh materna, anomalías estructurales del útero, preeclampsia grave o compromiso fetal. Existen también contraindicaciones relativas que deben individualizarse en cada gestante para la toma de decisiones como: restricción de crecimiento intrauterino restringido (CIR), cardiopatía materna, pródromos de parto o cesárea anterior.
Actualmente, se recomienda realizar la VCE a partir de la semana 37. Entre los beneficios de hacerlos a partir de esta semana, destaca la disminución de hasta un 6-7% de que el bebé vuelva a adoptar una presentación no cefálica de forma espontánea, y también el hecho de que en caso de complicaciones que requieran una finalización urgente del embarazo tras la versión, se reducen significativamente las posibles complicaciones neonatales ya que se trata de un bebe a término.
La versión externa debe realizarse siempre en un ámbito hospitalario, por dos obstetras y la asistencia de una matrona, todos ellos con experiencia en el procedimiento. Tras micción espontánea y la administración de un agente tocolítico intravenoso que permite relajar el útero y así facilitar la posterior manipulación del bebé, la mamá se sitúa tumbada en decúbito supino y con la cama ligeramente inclinada en posición de Trendelembourg. Su abdomen es impregnado en gel de ultrasonidos para disminuir la fricción. Inicialmente se procurará la liberación cuidadosa de las nalgas desplazándolas en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal. Este primer movimiento es un factor determinante muy importante para conseguir un resultado satisfactorio. Posteriormente, se realizará el desplazamiento de las nalgas hacia arriba a la vez que la cabeza es guiada suavemente hacia la pelvis, hasta conseguir una rotación de la presentación del bebé.
Es importante monitorizar la frecuencia cardiaca fetal mediante ecografía durante y después de un intento de versión externa. Se realizarán un máximo de tres intentos. Las razones para detener el procedimiento incluyen la molestia materna excesiva, fallos repetidos para la rotación fetal o evidencia de compromiso fetal (bradicardia).
La VCE es un procedimiento seguro siempre que se realice de manera correcta y por manos experimentadas. Su tasa de complicaciones totales es menor al 6%: entre las que destacan las alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca fetal (4,7%), que por lo general se resuelven tras el cese de la presión sobre el abdomen materno, siendo todavía menor el riesgo de cesárea urgente (0,4%).
Tras el procedimiento, tanto si ha tenido éxito como si no, es recomendable que la paciente permanezca en observación durante aproximadamente una hora, durante la cual: se le realizará una monitorización cardiaca fetal para constatar el bienestar fetal y se prestará especial atención en la aparición de: dolor abdominal, hemorragia o inicio de parto. Además, a las pacientes Rh negativas se les administrará profilaxis con gammaglobulina anti-D.
Por tanto, la versión permite reducir significativamente el número de presentaciones de nalgas a término y por tanto los riesgos de un parto vaginal en podálica o los de una cesárea por esta indicación.
Se trata de una técnica utilizada desde la antigüedad con excelentes resultados y que en la actualidad es una técnica avalada por importantes asociaciones de reconocido prestigio y por tanto debemos informar adecuadamente a las pacientes con el fin de recomendar su aplicación en todas aquellas gestaciones únicas con presentaciones no cefálicas siempre que sea posible.