Consisten en la dilatación del plexo venoso hemorroidal por encima de la línea dentada (transición entre epitelio escamoso y columnar). Los factores más influyentes en su desarrollo son el estreñimiento, la dieta pobre en fibra, el embarazo, la obesidad, la diarrea crónica y la disfunción del suelo pélvico.
Se trata de una patología muy frecuente pero infradiagnosticada, ya que muchos pacientes no consultan. Se clasifican en 4 grados en función del nivel de prolapso que presentan: grado I (crecimiento sin prolapso), grado II (reducción espontánea), grado III (precisan reducción manual) y grado IV (imposibilidad de reducción asociada a cambios inflamatorios crónicos).
¿Cómo se manifiestan?
El síntoma más frecuente es la rectorragia, generalmente indolora, que prolongada en el tiempo puede producir anemia crónica. El prolapso es el segundo síntoma en orden de frecuencia, puede hacerse permanente e irreductible. Los pacientes también pueden referir prurito anal, disconfort y ensuciamiento o escape mucoso. El dolor no es habitual, si se manifiesta suele ser debido a una trombosis hemorroidal o a otra patología asociada (absceso, fisura).
¿Qué estrategias terapéuticas podemos seguir para su tratamiento?
◊ Medidas higiénico-dietéticas: se trata del manejo inicial y está orientado a los factores predisponentes: aumento de la ingesta hídrica y de fibra alimentaria (cereales con fibra, legumbres, verdura, kiwi, ciruela…), evitar especias picantes y el exceso de bebidas alcohólicas, realizar baños de asiento con agua tibia (10-15 minutos) y ejercicio físico. Todo ello facilita el esfuerzo al defecar.
◊ Tratamiento farmacológico:
• Tópico: las cremas y pomadas, como Anso o Ruscus Llorens, reducen el edema y la inflamación, mejorando el prurito asociado. No sirven para el prolapso o la hemorragia. Su uso continuado puede provocar dermatitis por sensibilización a anestésicos locales, así como atrofia cutánea por los corticoides asociados. Sin embargo, existen pomadas exentas de cortisona, como Avenoc (medicamento homeopático), que actúa sobre el dolor, la inflamación, el picor y el sangrado.
• Oral: agentes formadores de bolo fecal como Plantaben o Metamucil, cuando el estreñimiento no mejora con la dieta. Los flavonoides como Daflon o Venosmil, se utilizan principalmente en las crisis agudas, cuando el sangrado es la manifestación principal. Asociar analgésicos antiinflamatorios en caso de dolor acompañante.
La asociación de fibra, baños de asiento y medicación venotónica y antiedematosa, proporciona mejoría sintomática en el 80-90% de los pacientes con hemorroides sintomáticas.
◊ Manejo instrumental en la consulta: indicado en hemorroides grado I y II que no responden a tratamiento médico, y algunas grado III. Las características de la hemorroide facilitan la decisión sobre qué técnica utilizar. La más común es la ligadura con banda elástica, en la cual se realiza una anuscopia y se aplica una banda 2 cm por encima de la línea dentada, lo que reduce y fija la hemorroide. El tejido isquémico se desprende en 5-7 días. Se trata de la técnica no quirúrgica más eficiente a largo plazo, siendo el tratamiento mantenido en el tiempo entre el 77 y el 91% de los pacientes. La fotocoagulación infrarroja, la diatermia bipolar, la escleroterapia (inyección de una solución de fenol al 5% o de microespuma en la base hemorroidal, proximal a la línea dentada), la crioterapia (aplicación de nitrógeno líquido a través de una sonda sobre el ápice de la hemorroide) y la electroterapia son procedimientos menos utilizados.
◊ Tratamiento quirúrgico: está indicado en las hemorroides recurrentes y en los grados III y IV. Sólo es preciso en el 5-10% de los pacientes con enfermedad hemorroidal sintomática. La hemorroidectomía por escisión se asocia con más dolor postoperatorio, pérdida de sangre y mayor tiempo de recuperación, pero con tasas de recurrencia más bajas. Existen dos técnicas fundamentales: en la cerrada (técnica de Ferguson) se realiza la extirpación y el cierre de la incisión, preservando suficiente tejido para evitar estenosis anal, mientras que en la abierta (Milligan-Morgan) el sitio de escisión se deja abierto. El empleo de dispositivos de energía reduce la pérdida de sangre y el dolor. La hemorroidopexia grapada consiste en la extirpación circunferencial del tejido proximal a la línea dentada con una grapadora transanal circular. Produce menos dolor y mejor recuperación postoperatoria en comparación con las técnicas escisionales, pero con mayor tasa de recidiva. La ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler o desarterialización hemorroidal transanal es una técnica novedosa que muestra resultados próximos a los de la hemorroidectomía escisional con similar dolor postoperatorio. El bloqueo pudendo con anestésicos locales ha reducido el dolor en el tratamiento quirúrgico de las hemorroides.
Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico son la afectación perianal o rectal por enfermedad inflamatoria intestinal activa, las inmunodeficiencias graves y la incontinencia fecal.
En cuanto al tratamiento de la trombosis hemorroidal, puede reducirse el prolapso con la aplicación directa de azúcar sobre la mucosa o con infiltración de hialuronidasa más anestésico local. Además añadiremos el tratamiento médico conservador ya mencionado con medidas higiénico-dietéticas, antiinflamatorios, venotónicos y reposo.
¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias y los cuidados a tener en cuenta?
El dolor supone un desafío al afrontar el postoperatorio. Se recomienda el uso combinado de paracetamol y AINEs, aunque en algunas ocasiones es necesario recurrir a analgésicos opiáceos. El sangrado, la retención urinaria, la impactación fecal y la trombosis de hemorroides externas también son complicaciones frecuentes. De forma crónica, el paciente puede desarrollar incontinencia fecal o la estenosis del canal anal.
Los cuidados postquirúgicos incluyen el consumo de analgésicos y antiinflamatorios, laxantes e higiene con baños de asiento (mínimo dos veces/día y siempre tras la defecación).
AUTORES
Melody García Domínguez. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital San Jorge. Huesca
Lara Aparicio Juez. Médico Interno Residente Servicio Urología. Hospital San Jorge. Huesca
Carmen Jimeno Griñó. Médico Interno Residente Servicio Medicina Interna. Hospital San Jorge. Huesca
Paula Omedas Bonafonte. Médico Interno Residente Servicio Medicina Intensiva. Hospital San Jorge. Huesca
Isabel Garrido Ramirez de Arellano. Médico FEA Medicina Intensiva. Hospital de Barbastro
Alicia Sanz Cardiel. Médico 061 Aragón. UME Sabiñánigo-Unidad de rescate en Montaña
Sonia Caballero Nuñez. Médico Interno Residente Servicio Medicina Intensiva. Hospital San Jorge. Huesca
Cristina Abad Rubio. Médico FEA Ginecología. Hospital San Jorge. Huesca
Antonio García Domínguez. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Severo Ochoa.Leganés
Issa Talal El-Abur. Médico FEA Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Royo Villanova. Zaragoza