En los últimos años se han publicado varios estudios centrados en la posible prevención de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) mediante cambios en la alimentación y la actividad física. El Diabetes Prevention Study (DPS) y el Diabetes Prevention Program (DPP), entre otros, han demostrado que las intervenciones destinadas a introducir cambios en el estilo de vida se asocian a una reducción del 58% en la tasa de aparición de nuevos casos de DM2, mejor resultado que el conseguido con tratamientos farmacológicos, como metformina.
Además, los estudios DPS y Look AHEAD han objetivado que el seguimiento de una alimentación saludable y la práctica regular de ejercicio físico disminuyen el riesgo cardiovascular, ya que consiguen mejorías en los niveles plasmáticos de lípidos y en las cifras de tensión arterial.
¿Por qué vale la pena prevenir la DM2?
La DM2 representa un importante problema sanitario, con una prevalencia en España del 6- 13% de la población adulta, según regiones, y con una predicción en aumento debido a la alta y creciente prevalencia de obesidad. Por otra parte, una vez establecida la DM2, conlleva una importante tasa de morbilidad y mortalidad, con complicaciones micro y macrovasculares presentes ya en el momento del diagnóstico. La alta prevalencia y las complicaciones asociadas se traducen en un importante aumento del coste sanitario.
Conocemos bien su historia natural y podemos identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad de manera sencilla y eficaz. Finalmente, a la luz de los estudios publicados, parece que disponemos de estrategias de tratamiento que resultan útiles y son suficientemente seguras para ser aplicadas en personas por otra parte asintomáticas.
¿Quiénes son los candidatos?
Los factores de riesgo para desarrollar DM2 son fundamentalmente la obesidad, el sedentarismo, la edad avanzada, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, la pertenencia a determinados grupos étnicos, una historia familiar positiva de DM2 o una historia personal de trastorno del metabolismo hidrocarbonado. De todos ellos, probablemente los cuatro primeros son los que mejor describen el fenotipo clínico del sujeto en quien uno pensaría como candidato a desarrollar DM2 en un futuro.
En los estudios DPS y DPP, los pacientes presentaban una edad media entre 44 y 60 años, un índice de masa corporal en el rango de sobrepeso u obesidad y glucemias en ayunas o tras sobrecarga oral de glucosa diagnósticas de glucemia basal alterada y/o intolerancia hidrocarbonada. Así pues, podríamos concluir, tal como reflejan los consensos sobre prevención de DM2, que los pacientes en quienes hay mayor evidencia de que la DM2 puede prevenirse es en aquellos con una alteración previa en el metabolismo hidrocarbonado.
¿Qué tratamiento debe seguirse?
La intervención de elección en la prevención de la DM2 son los cambios en el estilo de vida. En el estudio DPS esta intervención se orientó en alcanzar una reducción del 5% o más del peso inicial, recomendando un consumo de grasa <30% del aporte calórico diario, un consumo grasa saturada <10% del aporte calórico diario, un consumo fibra >15 g/1000 kcal y una actividad física moderada (30 minutos/día). En el estudio DPP los objetivos fueron alcanzar una pérdida de peso del 7% o más y la realización de una actividad física moderada durante 150 minutos por semana. En esta línea, la American Diabetes Association (ADA), la North American Association for the Study of Obesity (NAASO) y la American Society of Clinical Nutrition (ASCN) han elaborado un documento de consenso sobre los objetivos que deberían perseguirse en el cambio de hábitos en la prevención de la DM2 (Tabla 1), recomendando una restricción calórica de 500 a 1000 kcal/día y un aumento de la actividad física de aproximadamente 45 minutos por día. El problema en relación con el cambio de hábitos es cómo conseguirlo. Tanto el DPS como el DPP dedicaron un esfuerzo al programa de hábitos que puede parecer irreal en nuestro medio. En el DPS, los pacientes fueron visitados por una dietista 7 veces durante el primer año y una vez cada trimestre posteriormente. Además, los pacientes recibieron consejo individualizado de cómo empezar con la actividad física y se les ofrecieron sesiones de actividad física con ese fin. En el DPP el esfuerzo fue aún mayor. Se ofrecieron 16 sesiones individuales para cambio de hábitos en las primeras 24 semanas del estudio y posteriormente se realizó una visita presencial y un contacto telefónico mensual. Además, se ofrecieron sesiones de iniciación a la actividad física. Finalmente, aquellos que no alcanzaban sus objetivos tenían a su alcance recursos como comidas preparadas gratuitas e incentivos para matricularse en gimnasios y centros deportivos. A la hora de fijar objetivos para el programa de cambio de hábitos, el consenso de la ADA/NAASO/ASCN aboga por fijar objetivos razonables y promover estrategias de autocontrol (registros de comidas y actividad física), control de estímulos, resolución de problemas. Sugieren un contacto semanal o quincenal, facilitar el contacto con dietistas y desarrollar el programa siempre en un ambiente que facilite las necesidades de la persona con obesidad.
A pesar de los recursos invertidos en el programa de cambio de hábitos en el DPS y el DPP, el éxito de los mismos no fue espectacular, lo que da una idea de la dificultad de mantener a largo plazo estas medidas. Tras tres años de seguimiento, el 58% de los participantes en el DPP habían conseguido los objetivos de actividad física. Sin embargo, solamente el 38% mantenía una pérdida de peso del 7%. En el estudio DPS, el porcentaje de pacientes que perdió el 5% o más del peso inicial tras un año de tratamiento fue del 43%. Dicho porcentaje es claramente superior al 13% del grupo control, pero insuficiente para lo que desearíamos para una intervención sobre el estilo de vida. No existen estudios que hayan evaluado específicamente la tasa de éxito con la intervención sobre el estilo de vida propuesta en el consenso ADA/NAASO/ASCN.
¿Qué hacer si fracasa el programa de cambio de hábitos?
En este caso no parece existir un claro consenso, pero en el documento de la International Diabetes Federation se sugiere considerar el tratamiento farmacológico si no se alcanzan los objetivos de cambio de estilo de vida, posición que apoya el documento de consenso de la ADA de 2008, siendo el fármaco aconsejado la metformina.