Caminar con los pies hacia dentro (término anglosajón “In-Toeing”) es una variación rotacional de la extremidad inferior en la que los pies o los dedos apuntan hacia la línea media durante la marcha.
Esta marcha convergente es una de las variaciones anatómicas musculoesqueléticas más comunes con las que se encuentran los pediatras de atención primaria y un motivo frecuente de derivación a un cirujano ortopédico pediátrico. Sin embargo, la mayoría de los niños que caminan con los pies hacia dentro tienen variaciones del desarrollo normal de las extremidades inferiores que mejoran espontáneamente y pueden ser controladas por el médico de atención primaria.
La comprensión del crecimiento y desarrollo normal de la extremidad inferior es esencial para evaluar la alineación rotacional del niño y ayuda a dilucidar el mecanismo del in-toeing.
La alineación rotacional de la extremidad inferior está determinada por la alineación del pie, la rotación de la tibia (torsión tibial) y la rotación del cuello del fémur (anteversión femoral). La marcha convergente puede acentuarse entre los seis meses y los cinco años, cuando los niños están desarrollando sus habilidades de marcha y coordinación .
El crecimiento normal y la mejora de la coordinación suelen conducir a la resolución espontánea de las variaciones rotacionales.
Es por ello, que en la mayor parte de los casos se decide de forma conjunta que la mejor opción es simplemente observar la evolución.
Exploración
Aunque el diagnóstico de las deformidades por torsión se puede hacer solo por la exploración física, los antecedentes son útiles para descartar otros problemas y evaluar la extensión de la discapacidad.
En primer lugar observaremos al paciente caminando y corriendo, y objetivaremos si realmente mete los pies hacia dentro y lo cuantificaremos con el ángulo de progresión del pie.
Lo más importante es valorar en la consulta el perfil rotacional de las extremidades, que no orienta hacia si existe una alteración de la marcha y si la causa está en las caderas, tibias o los pies.
La principal causa de caminar con los pies hacia dentro se debe a al anteversión femoral. Consiste en una rotación de la parte superior del fémur y forma parte del desarrollo normal de la cadera.
La intratorsión tibial es la causa más frecuente de “in-toeing”en pacientes entre 18 y 36 meses, ya que durante el desarrollo intrauterino y nacimiento el grado de rotación de la tibia está aumentado, pero mejora de forma espontánea con el crecimiento .
En condiciones normal el borde externo del pie es recto, cuando los pies de los niños presenta una curvatura en la parte externa se denomina metatarso aducto y es motivo para caminar con los pies hacia dentro. Es más frecuente en los primeros dos años de vida y se debe a una posición incorrecta durante la vida intrauterina. Si el pie es flexible y se puede corregir y manipular suavemente, no requiere tratamiento.
Generalmente con la exploración clínica y valoración del perfil rotacional seria suficiente para determinar la causa y no suelen precisar pruebas complementarias.
Se aconseja a los padres que hagan videos de sus hijos cada 6-12 meses para valorar la evolución y mejoría espontánea de la marcha.
Tratamiento
El seguimiento clínico, la observación e información a los padres es el tratamiento más aceptado, ya que la mayor parte de alteraciones en la extremidad son propios del crecimiento y mejorarán con el tiempo. Cabe recordar que las caídas forman parte del aprendizaje, y no son causadas exclusivamente por caminar con los pies hacia dentro. Actualmente no hay evidencia científica de la eficacia de las ortesis y otros dispositivos que pretenden corregir la alineación del pie.
Deberá informarse a la familia de que menos del 1% de las deformidades por torsión de fémur y tibia pueden requerir corrección quirúrgica en etapas avanzadas de la niñez.
Signos de alarma
Si bien es cierto que la mayor parte de los casos de in-toeing mejoran sin necesidad de tratamiento, hay algunas condiciones en las que seria necesario derivar al especialista de ortopedia infantil:
• Progresión o asimetría en la exploración.
• Alteración rotacional grave que produzca caídas frecuentes.
• Cuando asocian dolor o cojera en la marcha.