El diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad de Parkinson


Dra. María Elena Erro Aguirre. Servicio de Neurología A. Complejo Hospitalario de Navarra.

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La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa en la que se produce una pérdida de neuronas de la sustancia negra que envían sus proyecciones a otra estructura encefálica que se denomina estriado donde liberan un neurotransmisor, la dopamina. De esta denervación dopaminérgica del estriado se derivan muchos de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, aunque no todas, ya que pueden afectarse otras estructuras encefálicas y neurotransmisores. En el cerebro de los pacientes con EP se encuentran depósitos de una proteína llamada alfa-sinucleína y que forma parte de unas inclusiones neuronales características llamadas cuerpos de Lewy.

La causa de la EP se desconoce y por lo tanto no es posible establecer medidas de prevención. En una minoría de casos se han definido unos genes que cuando mutan causan la EP, por ejemplo, mutaciones de genes que codifican para las proteínas alfa-sinucleína o parkina, han demostrado de forma convincente que causan EP familiar pero con frecuencia sin un patrón de herencia mendeliana típica. Familias con patrones claramente autosómicos recesivos o dominantes son raras. Aun así el riesgo de padecer EP es más de tres veces mayor para un individuo asintomático cuando tiene un familiar de primer grado afectado por la EP esporádica. Estudios de asociación genómica extensa en grupos numerosos de pacientes han permitido identificar genes de riesgo que contribuyen al riesgo general de padecer EP. Algunos de éstos estaban implicados en la EP familiar apoyando la noción de que mecanismos comunes pueden subyacer a la enfermedad esporádica y a las formas hereditarias.

Se ha producido por tanto un gran avance en el conocimiento de la genética de la EP pero está claro que no sólo la genética determina el desarrollo de la enfermedad y su expresión clínica. Numerosos tóxicos y exposiciones ambientales podrían participar de la causa de la EP o desempeñar un papel protector (café, tabaco). Así, la mayoría de los casos de EP probablemente tengan una etiología multifactorial. Profundizar en todos estos factores podrá ayudar a conocer cual es el primer estadio de la cascada de neurodegeneración.

Ligera lentitud de movimientos

La EP suele comenzar en la sexta década de la vida aunque también puede comenzar antes o después. Los síntomas iniciales pueden ser ligera lentitud de movimientos y suelen empezar en un lado del cuerpo, con más frecuencia por la extremidad superior. Los signos capitales de la EP son la acinesia, el temblor, la rigidez y los trastornos del equilibrio y de la marcha. La acinesia se define como la lentitud del movimiento que puede traducirse en dificultad para los movimientos finos como abrocharse botones pequeños o para movimientos repetitivos tales como batir un huevo. En la consulta se pone de manifiesto pidiendo al paciente que realice movimientos repetitivos con las manos como contar los dedos o hacer marionetas. La rigidez es un estado continuo de tensión y de firmeza muscular que dificulta el desplazamiento de las articulaciones. El temblor típico de la EP es de reposo, suele comenzar en una mano y en un 30% de los pacientes con EP está ausente. Además en la EP los movimientos automáticos están disminuidos y puede observarse una falta de braceo al andar. La cara se vuelve inexpresiva y la escritura se vuelve irregular. Las alteraciones del equilibrio y de la marcha no suelen ser evidentes en fases precoces de la enfermedad cuando sólo está afectado un hemicuerpo.

Diagnóstico de la EP

El diagnóstico de la EP es clínico lo que significa que se basa en las alteraciones motoras de la exploración neurológica. ¿Cómo puede una enfermedad diagnosticarse antes de que los primeros síntomas aparezcan?. Una actual y preocupante aproximación estratégica es la de procurar identificar biomarcadores fiables en sujetos predispuestos genéticamente a desarrollar la enfermedad lo que permitiría establecer un diagnóstico precoz. La búsqueda de biomarcadores en sangre, líquido cefalorraquideo o en orina no han dado resultados hasta el momento. En los últimos años han adquirido gran relevancia los llamados síntomas no motores, algunos de los cuales pueden aparecer en fases iniciales de la enfermedad, antes incluso de que se manifiesten los problemas de movimiento. Estos síntomas son la pérdida de olfato o hiposmia, el estreñimiento, el trastorno de conducta del sueño REM y la depresión. Se los ha considerado como posibles marcadores pre-clínicos de enfermedad. Hipotéticamente, si se consiguiera detectar precozmente a individuos en riesgo en la fase promotora se abrirían nuevas perspectivas en cuanto al papel de una posible terapia neuroprotectora. Sin embargo no se sabe en la actualidad cual es el riesgo real de un individuo con uno o varios de estos síntomas no motores de desarrollar EP, ya que son síntomas muy prevalentes en la población general.

Reorganización de los circuitos neuronales

La búsqueda de un biomarcador en el cerebro usando técnicas de imagen como la PET o SPECT ha dado resultados más prometedores ya que la visualización de las terminales nerviosas nigroestriadas de la síntesis de dopamina mediante PET con flurorodopa o SPECT con el trasportador presináptico de la dopamina pueden alterarse antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

El desarrollo de terapias modificadoras de las enfermedades degenerativas como la EP está frenado por la sustancial pérdida neuronal que se produce cuando aparecen los primeros signos clínicos. Aunque algunos ensayos recientes han sugerido el papel neuroprotector de algunos fármacos, una prueba convincente de esta función puede ser difícil de demostrar debido a que estas terapias probablemente se inicien demasiado tarde para detener o frenar el proceso degenerativo una vez que aparecen los primeros síntomas, dado el largo periodo preclínico de la neuropatología subyacente.

A pesar de que no disponemos en la actualidad de un tratamiento curativo es importante establecer precozmente el diagnóstico de EP para a su vez comenzar pronto un tratamiento sintomático que mejore la calidad de vida del paciente. Hoy en día se sabe que los pacientes tratados precozmente van a estar en mejores condiciones al cabo de los años que aquéllos que con el mismo grado de enfermedad comienzan a tratarse más tarde. Se piensa que esto se debe a que los fármacos favorecen que se produzcan unos mecanismos de compensación mediante una reorganización de los circuitos neuronales dañados. Actualmente disponemos de una gran variedad de fármacos con distintos mecanismos de acción que en diferentes combinaciones dependiendo de la edad y otras características del paciente resultan eficaces para revertir la sintomatología de la EP.