El tiroides (Parte III) Hipertiroidismo

Dr. Jose Javier Pineda Arribas y Dra. Emma Anda Apiñáriz

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El hipertiroidismo es el cuadro clínico producido por la exposición de los diferentes tejidos del organismo a un exceso de hormonas tiroideas, Las hormonas tiroideas (T4 y T3) se producen y se almacenan en la glándula tiroidea (situada en la zona anterior del cuello) y regulan múltiples procesos metabólicos. Quizás el término más correcto es el de tirotoxicosis,debiendo reservar el término hipertiroidismo para aquellos casos en los que realmente la causa es un aumento de producción de hormonas por el tiroides, que por otro lado, es lo que ocurre en la mayoría de las ocasiones.

¿Cuáles son los síntomas del hipertiroidismo?

El hipertiroidismo afecta prácticamente a todos los tejidos, por lo que generalmente se acompaña de una multitud de síntomas y signos físicos. El síntoma predominante suele ser el cansancio generalizado, frecuentemente acompañado de nerviosismo, mayor sensación de calor, aumento de la sudoración, pérdida moderada de peso con el apetito conservado e incluso aumentado, temblor en las manos y alteraciones en el ritmo intestinal, que generalmente se encuentra acelerado, con mayor tendencia a la diarrea.

En las personas ancianas, muchos de estos síntomas suelen ser más leves y manifestarse principalmente como alteraciones cardiacas o como un deterioro generalizado, lo que dificulta aún más su diagnóstico.

En ocasiones los pacientes presentan un hipertiroidismo leve (llamado subclínico) que habitualmente no se acompaña de ninguna sintomatología. Se diagnóstica generalmente al realizar una determinación analítica por cualquier otro motivo. No obstante conviene valorar adecuadamente esta situación, ya que aunque sea leve, puede evolucionar a un hipertiroidismo de mayor entidad y se asocia a un mayor riesgo de arritmias cardiacas y pérdida mineral ósea.

Esta sintomatología es común a todos los pacientes hipertiroideos, independientemente de cual sea la causa. No obstante en el caso de la enfermedad de Graves-Basedow, puede acompañarse de otros síntomas característicos como son la afectación ocular y más raramente cutánea.

¿Cuáles son sus causas?

La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves-Basedow. Afecta más frecuentemente a las mujeres, sobre todo en la edad media de la vida, aunque esta tendencia a afectar más al sexo femenino la comparten también casi todas las causas de hipertiroidismo.

Se trata de una enfermedad de causa desconocida, pero de origen autoinmune, en el que existe una predisposición genética (es frecuente que algunos familiares del afectado presenten también alguna alteración tiroidea autoinmune). Se generan anticuerpos estimulantes de la glándula tiroidea (TSI) por lo que esta comienza a producir una mayor cantidad de hormonas tiroideas. Se suele acompañar de un aumento moderado de la glándula tiroidea (Bocio) y en aproximadamente el 50 % de los casos pueden presentar afectación ocular (oftalmopatía de Graves).

La segunda causa de hipertiroidismo es el bocio multinodular tóxico, que generalmente afecta a personas de mayor edad. Consiste en que uno o más nódulos tiroideos se vuelven autónomos respecto a la regulación tiroidea, por lo que producen una mayor cantidad de hormona tiroidea a pesar de que el organismo no la necesite. Suele aparecer en bocios de larga duración, aunque en ocasiones puede ocurrir tras la exposición a grandes cantidades de yodo (contrastes yodados, algunos fármacos, etc.)

En ocasiones el hipertiroidismo puede ser transitorio como ocurre en la tiroiditis (inflamación del tiroides) y generalmente pasa desapercibido. Esta inflamación puede ser dolorosa, acompañada de fiebre y de sintomatología general (Tiroiditis de De Quervain) o indolora (Tiroiditis silente). Generalmente estos procesos se autolimitan y no precisan tratamiento, no obstante debemos vigilar la aparición posterior de hipotiroidismo.

AlgEl diagnóstico del hipertiroidismo se realiza mediante una analítica de sangre, en la que solemos encontrar niveles de TSH (hormona estimulante del tiroides) en niveles indetectables y niveles de hormonas tiroideas elevados (T4l y T3l). Generalmente se solicita también la determinación de anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa, antitiroglobulina y Ac estimulantes del receptor de TSH) que nos ayudan a poder determinar cual es la causa del hipertiroidismo.unos fármacos también pueden producir
hipertiroidismo, los más frecuentes suelen ser
la amiodarona y el interferón.

Existen otras causas de hipertiroidismo pero son muy poco frecuentes.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del hipertiroidismo se realiza mediante una analítica de sangre, en la que solemos encontrar niveles de TSH (hormona estimulante del tiroides) en niveles indetectables y niveles de hormonas tiroideas elevados (T4l y T3l). Generalmente se solicita también la determinación de anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa, antitiroglobulina y Ac estimulantes del receptor de TSH) que nos ayudan a poder determinar cual es la causa del hipertiroidismo.

La exploración física del paciente, principalmente la presencia de bocio o el tipo de bocio (nodular o difuso) y la afectación ocular también nos pueden ayudar a saber cual es su causa. Además también disponemos de otras pruebas, como son la gammagrafía y la ecografía tiroidea para ayudarnos en el diagnóstico.

¿Cuál es su tratamiento?

El tratamiento del hipertiroidismo es inicialmente farmacológico. Hoy en día disponemos de varios fármacos que son capaces de inhibir la producción de hormona tiroidea por el tiroides (Carbimazol, metimazol, propiltiouracilo). Su efecto no es inmediato, suelen tardar unos 10-15 días en realizar su efecto, por lo que frecuentemente debemos asociar otros tratamientos (betabloqueantes) para paliar los síntomas.

La dosis del fármaco depende del grado de hipertiroidismo, sobre todo en el caso de la enfermedad de Graves-Basedow la dosis suele ser alta, lo que en ocasiones causa extrañeza a los pacientes. Además en este caso la medicación tiene acción inmunosupresora con lo que también consigue que la enfermedad vaya perdiendo actividad.

Estos fármacos presentan escasos efectos secundarios, los más frecuentes son cutáneos (reacciones urticariformes) y el más grave pero también poco frecuente es la agranulocitosis, que consiste en una disminución de los glóbulos blancos de la sangre, que se manifiesta como fiebre alta y aumento de las amígdalas, que requiere la suspensión del tratamiento. Ambos fármacos atraviesan la barrera placentaria, por lo que en el caso de administrarlos durante el embarazo debemos tener cuidado en el ajuste de la dosis necesaria para no perjudicar al feto. El carbimazol y metimazol pueden producir aplasia cutis, que es una malformación cutánea por lo que durante el embarazo se prefiere el uso de propiltiouracilo. Ambos fármacos también se secretan en leche materna, no obstante se pueden utilizar durante la lactancia.

En los pacientes que presentan enfermedad de Graves-Basedow el tratamiento se suele mantener durante 12 a 18 meses, generalmente a dosis decrecientes. Tras este periodo de tratamiento algo menos de la mitad de los pacientes no vuelven a presentar otro episodio de hipertiroidismo. En el resto recidiva la enfermedad y presenta otro brote de hipertiroidismo. Esto generalmente ocurre en el primer año de abandonar el tratamiento o situaciones especiales como puede ser el periodo postparto. En estos casos debemos plantearnos otros tratamientos para corregir definitivamente el hipertiroidismo. Generalmente se prefiere la ablación con yodo radiactivo del tiroides, tratamiento sencillo y con escasos efectos secundarios. Consiste en la administración de yodo radiactivo por vía oral, no precisando ingreso hospitalario y que presenta un porcentaje muy alto de éxito. Como contraprestación en los casos de enfermedad de graves es muy frecuente la aparición de hipotiroidismo tras el tratamiento (generalmente en el primer año), que es fácilmente tratado con hormona tiroidea (levotiroxina) y que a una dosis adecuada no se acompaña de ninguna alteración.

En los casos en que el tamaño del bocio es grande, o produce molestias compresivas, o se acompaña de afectación ocular o esta contraindicado el uso del yodo radiactivo (embarazo, niños pequeños) el tratamiento más adecuado es quirúrgico. La intervención consiste en quitar toda o casi toda la glándula tiroidea. El porcentaje de éxito es alto, pero también la frecuencia de aparición posterior de hipotiroidismo (aunque depende del tipo de intervención).

En el caso de las tiroiditis, cuyo hipertiroidismo es transitorio, no precisa tratamiento antitiroideo y suele ser suficiente con tratamiento sintomático. No obstante debemos vigilar la aparición de hipotiroidismo, especialmente en el caso de las tiroiditis postparto (tiroiditis indoloras de origen autoinmune que aparecen en el primer año tras el embarazo) en las que un hipotiroidismo no diagnosticado puede tener efectos negativos en el próximo embarazo Cuando el origen del hipertiroidismo es uno o varios nódulos tiroideos hiperfuncionantes se tratan inicialmente con fármacos hasta controlar el hipertiroidismo, no obstante en estos casos debemos realizar un tratamiento definitivo, ya que si suspendemos el tratamiento volverá a aparecer el hipertiroidismo. Dado que generalmente son pacientes de mayor edad se prefiere el tratamiento con yodo radiactivo por su comodidad y escasos efectos secundarios. En aquellos casos que presenten un bocio de gran tamaño y que produzca sintomatología compresiva el tratamiento más adecuado será quirúrgico.