Concepto y fisiopatología
El hiperparatiroidismo terciario se define como el exceso de secreción de paratohormona (PTH) en las glándulas paratiroides tras un hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica (ERC) en estadio avanzado. Se origina como consecuencia de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico desencadenadas en la ERC. Puede ser producido incluso tras un trasplante renal o tras la realización mantenida de terapia renal sustitutiva (TRS).
En la ERC se produce un incremento de la retención de fósforo como consecuencia de la reducción de la tasa de filtrado glomerular (TFG), que reduce la fosfaturia. Sin embargo, el incremento paralelo de los niveles de FGF-23 y PTH puede compensar inicialmente el efecto incrementado de reabsorción tubular de fósforo, manteniendo niveles de fosfatemia normales hasta los estadios avanzados de la ERC. La síntesis reducida de 1,25(OH) vitamina D (calcitriol) contribuye también al incremento de la PTH y a la disminución de la absorción intestinal de calcio. La hipocalcemia estimula igualmente la secreción de PTH.
El hiperparatiroidismo refractario al tratamiento médico que asocia hipercalcemia o hiperfosfatemia y funcionamiento autónomo de la glándula paratiroides define al hiperparatiroidismo terciario. El hiperparatiroidismo terciario cursa con hipercalcemia e hiperfosfatemia mantenidas.
Tratamiento
El abordaje de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico en la ERC puede incluir la utilización de calcimiméticos (cinacalcet) que actúan bloqueando la secreción de PTH. Resulta fundamental limitar la ingesta de fósforo en la dieta y utilizar quelantes de fósforo ante la existencia de hiperfosfatemia. Si se identifica un déficit de calcio y/o vitamina D se recomienda su suplementación una vez corregidos los niveles de fósforo.
El tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo terciario no presenta unas indicaciones claramente definidas. En general, se recomienda la realización de una paratiroidectomía ante los hallazgos bioquímicos de hipercalcemia grave o mantenida (calcio sérico >11mg/dl o >10,2mg/dl, respectivamente) o ante la coexistencia de sintomatología asociada (osteopenia, dolor óseo, fracturas óseas patológicas, astenia, prurito, nefrolitiasis o nefrocalcinosis). La reducción de la PTH intraoperatoria >50% constituye un objetivo quirúrgico.
Se han definido principalmente tres técnicas quirúrgicas en el abordaje del hiperparatiroidismo terciario: paratiroidectomía total, paratiroidectomía subtotal y paratiroidectomía total con autotrasplante de glándula paratiroides. La cirugía puede lograr el control de los niveles de PTH, calcio y fósforo séricos, logrando igualmente una mejoría en el control sintomático de la enfermedad.
AUTORES:
Lidia Olivar Gómez, Macarena Lacarta Benítez, Carlos Moreno Gálvez, Ana Ros Anadón, Maria Alba Sáez Melcior. Médicos Internos Residentes (MIR) Endocrinología y Nutrición; Hospital Universitario Miguel Servet; Zaragoza.
Wendy Valeria González Sacoto. Facultativo Especialista de Área Endocrinología y Nutrición; Hospital de Barbastro; Huesca.