Cuando se atiende a personas mayores, es muy importante tener en cuenta los diferentes trastornos del sueño debido a la alta prevalencia de insomnio y otros trastornos específicos del sueño que se presentan en esta población. En este sentido, los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de insomnio severo en el paciente anciano está en el rango del 20 al 40%. Un reflejo de la seriedad de este problema se puede observar en el uso desproporcionado de medicamentos hipnóticos en este grupo de pacientes.
Para valorar la calidad del sueño en el paciente anciano hay que tener en cuenta desde el primer momento los cambios fisiológicos del sueño relacionados con el envejecimiento. En general, podemos decir que el envejecimiento se asocia habitualmente con una cierta desorganización del ciclo circadiano sueño-vigilia. Numerosos estudios han revelado algunas características del sueño que se asocian frecuentemente con el envejecimiento, entre las que destacamos:
- Disminución en la eficiencia del sueño nocturno (tiempo dormido/tiempo en camax100), con incremento de la permanencia en cama sin dormir.
- Aumento en el número y duración de los despertares durante el sueño.
- Incremento en la cantidad de sueño superficial y disminución del sueño profundo.
- Aumento del número de siestas durante el día.
- Ir a la cama pronto y levantarse más temprano que los sujetos jóvenes, es una característica que se observa con frecuencia en este grupo de personas, lo que se conoce como fase adelantada del sueño.
Desde el punto de vista clínico, puede llegar a ser difícil determinar en qué momento los cambios fisiológicos normales del sueño terminan y empiezan los patológicos. Los clínicos debemos reconocer que algunas alteraciones en la calidad del sueño son cambios inevitables que se presentan con la edad y que la educación y medidas de higiene del sueño son las recomendaciones más acertadas para el manejo de estas alteraciones.
Por otro lado, no es aconsejable asumir de forma rutinaria que la pobre calidad del sueño en el anciano es secundaria a los cambios fisiológicos sin investigar posibles causas patológicas. En muchos casos, los trastornos del sueño en el anciano pueden reflejar interacciones complejas de los cambios relacionados con la edad y patología intrínseca del sueño. Las causas médicas y neurológicas de insomnio son muy frecuentes en este grupo; por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, el dolor y problemas urinarios se asocian frecuentemente con el insomnio en el anciano, y naturalmente, en estos casos el tratamiento fundamental es el de la enfermedad causante.
Consumo de sustancias
Otro problema importante es el consumo de sustancias. Un estudio mostró que las causas principales de insomnio en personas mayores de 60 años son el uso de medicamentos y la ingesta de alcohol. El abuso de medicamentos hipnóticos-sedantes es de particular preocupación en el anciano debido a su alta tasa de prescripción y al retraso en su metabolismo. La administración de dosis repetidas produce acumulación del medicamento y puede agravar las dificultades cognitivas y motoras o causar un empeoramiento de los trastornos respiratorios durante el sueño (Ej. Apnea) . El insomnio de rebote asociado con el uso de hipnóticos de corta duración puede ayudar a perpetuar el ciclo del trastorno de sueño y el uso crónico de hipnóticos, por lo que se recomienda que la retirada de estos medicamentos se realice en forma paulatina.
Trastorno por ansiedad
La depresión y la ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentemente asociados con el insomnio en el anciano. Algunos estudios han mostrado que la tasa de insomnio en estos trastornos en ancianos con insomnio puede alcanzar al 50% de los casos. Este hecho es muy importante, ya que en estos casos el insomnio puede actuar como “síntoma centinela”, y no es raro que una persona mayor acuda a su médico de cabecera solicitando ayuda para el insomnio, cuando en realidad se trata de un trastorno por ansiedad o una depresión.
Asimismo, en la evaluación del paciente anciano con insomnio es importante tener en cuenta el incremento sustancial con la edad de la prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueño – como la apnea obstructiva del sueño -, así como de los síndromes de piernas inquietas y movimientos periódicos de las piernas. Las quejas de insomnio, ronquidos y somnolencia diurna pueden hacernos sospechar la presencia de apnea obstructuva como causa de insomnio.
El síndrome de movimiento periódico de las piernas se caracteriza por la presencia de movimientos periódicos y estereotipados de las extremidades durante el sueño. Estos movimientos usualmente comprometen las extremidades inferiores, y ocasionalmente son tan violentos que despiertan al paciente (y a su pareja). Aproximadamente el 80 % de los pacientes con este síndrome presenta a la vez el llamado síndrome de piernas inquietas, caracterizado por la presencia de sensaciones desagradables en las piernas y un impulso incontrolable de moverse cuando se está descansando, en un esfuerzo para aliviar estas sensaciones.
Los síndromes de piernas inquietas y movimiento periódico de las piernas son comunes en el anciano, y pueden causar dificultad para iniciar o mantener el sueño. La prevalencia estimada oscila entre el 4 al 31%. La alta frecuencia de estos problemas puede ser reflejo de un aumento de algunas patologías como insuficiencia vascular periférica, neuropatía, artritis reumatoidea, insuficiencia renal y uso de medicamentos.
Como se puede observar las causas de trastornos del sueño y en especial de insomnio en el paciente anciano son diferentes y frecuentemente pueden coexistir varios trastornos en la misma persona. Por consiguiente, en lo posible debemos hacer un acercamiento etiológico del trastorno de sueño para obtener un plan de tratamiento más preciso y resultados favorables. Los cuidados de enfermería que se administren a este grupo de personas, deberán tener presente los diferentes cambios fisiológicos del sueño que pueden ocurrir con el paso de los años y las diferentes patologías intrínsecas del sueño que se presentan con mayor prevalencia en este grupo de pacientes.
El tratamiento del insomnio en el anciano pasa siempre por mejorar la calidad del sueño mediante la adopción de algunas medidas de higiene de sueño; entre ellas:
- Mantener los horarios de levantarse y acostarse.
- Disminuir el tiempo total que permanece acostado: acostarse cuando ya se tiene sueño y no pasar tiempo en la cama sin dormir por la mañana.
- Levantarse y realizar actividades relajantes en caso de no poder conciliar el sueño.
- No escuchar la radio, ni leer en la cama.
- Evitar consultar la hora con frecuencia.
- Evitar ingerir bebidas que contengan cafeína u otros estimulantes, como la coca-cola, el café, el té y el chocolate, a partir del mediodía. Hay personas extraordinariamente sensibles.
- Controlar las condiciones ambientales: temperatura, ruidos, colchón, etc.
- No realizar actividades físicas importantes de forma inmediata a intentar conciliar el sueño.
- Evitar las cenas copiosas; Es recomendable cenar temprano y tomar algo – por ejemplo, leche caliente con galletas – antes de acostarse.
Una vez que se han tomado estas medidas, si persiste el insomnio, y siempre por consejo del médico, pueden tomarse algunos de los medicamentos para combatir el insomnio. El arsenal terapéutico es amplio y, por lo general, eficaz. Siempre que sea posible debe volverse al sueño natural, retirando los medicamentos hipnóticos con cautela.