Introducción
El manejo perioperatorio de los anticoagulantes en cirugía urológica representa un desafío clínico frecuente debido al delicado equilibrio entre el riesgo tromboembólico y el riesgo hemorrágico. Los pacientes urológicos suelen ser adultos mayores con comorbilidades cardiovasculares, lo que incrementa la probabilidad de anticoagulación crónica. Las guías de la European Association of Urology (EAU) y la American Urological Association (AUA), en conjunto con recomendaciones cardiológicas y hematológicas, proponen un enfoque individualizado basado en la estratificación de riesgos.
Principios generales del manejo perioperatorio
Las guías coinciden en que la toma de decisiones debe fundamentarse en dos pilares:
- Riesgo tromboembólico del paciente
- Riesgo hemorrágico del procedimiento urológico
El objetivo es minimizar los eventos tromboembólicos sin incrementar de forma inaceptable las complicaciones hemorrágicas perioperatorias.
Estratificación del riesgo tromboembólico
Pacientes de alto riesgo tromboembólico
- Portadores de válvulas cardíacas mecánicas (especialmente mitral).
- Fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc ≥7.
- Tromboembolismo venoso (TVP/EP) en los últimos 3 meses.
- Trombofilias graves.
En estos casos, las guías recomiendan considerar terapia puente con heparina, especialmente cuando se suspenden antagonistas de la vitamina K.
Riesgo tromboembólico moderado
- Fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc 5–6.
- TVP/EP entre 3 y 12 meses.
La indicación de terapia puente debe individualizarse.
Bajo riesgo tromboembólico
- Fibrilación auricular no valvular con CHA₂DS₂-VASc ≤4
- TVP >12 meses
En estos pacientes no se recomienda terapia puente.
Riesgo hemorrágico de los procedimientos urológicos
Procedimientos de bajo riesgo hemorrágico
- Cistoscopia diagnóstica
- Ureteroscopia sin litotricia
- Biopsia prostática transperineal
- Cirugía escrotal menor
En muchos casos, es posible continuar la anticoagulación, especialmente con AAS.
Riesgo hemorrágico intermedio
- Resección transuretral de próstata (RTUP)
- Resección transuretral de vejiga (RTUV)
- Biopsia prostática transrectal
- Ureteroscopia con litotricia
Suele recomendarse la suspensión temporal del anticoagulante.
Alto riesgo hemorrágico
- Prostatectomía radical
- Cistectomía radical
- Nefrectomía
- Cirugía renal percutánea (PCNL)
Requiere suspensión obligatoria de anticoagulación.
Manejo según el tipo de anticoagulante
Antagonistas de la vitamina K (Warfarina)
Las guías recomiendan:
- Suspender 5 días antes de la cirugía
- Verificar INR <1.5 previo al procedimiento
- Indicar terapia puente con heparina solo en pacientes de alto riesgo tromboembólico
- Reiniciar la anticoagulación entre 24 y 72 horas postoperatorias, según control del sangrado
Anticoagulantes orales directos (DOACs)
Incluyen dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán.
- No se recomienda terapia puente.
- Suspensión preoperatoria según riesgo del procedimiento y función renal:
- Bajo riesgo: 24 horas
- Alto riesgo: 48–72 horas
- Dabigatrán con insuficiencia renal: hasta 96 horas
- Reinicio:
- Procedimientos de bajo riesgo: 24 horas
- Alto riesgo: 48–72 horas
Antiagregantes plaquetarios
• Ácido acetilsalicílico (AAS):
- Puede continuarse en procedimientos de bajo riesgo hemorrágico
- Suspender 5–7 días antes en cirugías de alto riesgo
• Clopidogrel:
- Suspender 5–7 días antes
- En pacientes con stents coronarios recientes, se recomienda consenso con cardiología
Conclusión
El manejo perioperatorio de anticoagulantes en cirugía urológica debe ser individualizado, multidisciplinario y basado en la evidencia. Las guías actuales enfatizan que el riesgo tromboembólico del paciente suele ser el factor determinante principal, mientras que la terapia puente debe reservarse para situaciones claramente justificadas. Un enfoque sistemático permite reducir complicaciones y optimizar los resultados quirúrgicos.
AUTORES:
Claudia Galdeano Armero. Residente de segundo año de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Andrea Palacios García. Residente de quinto año de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Jaime Antón Pernaute. Residente de cuarto año de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Elena Román Martínez. Residente de tercer año de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Guillermo Tirado Rodríguez. Residente de segundo año de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Javier Mateo Asensio. Residente de primer año de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Paula Dobon Chic. Residente de primer año de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Victoria Capape Poves. Uróloga. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Carlos Blanco Chamorro. Urólogo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Benjamín Blasco Beltrán. Jefe de servicio de de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.