Miedo a caer

Amparo Santamaria. Medico Rehabilitador. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. Carla Sierra. Optometrista. Universidad de Zaragoza. Cristina Martín. Optometrista. Nuria del Pie. Fisioterapeuta. Hospital Universitario Miguel Servet

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El miedo a caer o Síndrome postcaída ocurre entre un 40-60% de los ancianos que caen, lo que provoca mayor inmovilidad y dependencia, pudiendo llegar a este cuadro ansioso-depresivo reactivo. A la vez este síndrome es un factor de riesgo de nuevas caídas, debido a la atrofia muscular por desuso y a las alteraciones en el equilibrio que genera la inmovilidad prolongada. Entre el 25-40% de los ancianos se caerán al menos una vez al año, llegando al 35-50% en los mayores de 75 años y entre 50-60% por encima de los 80 años.

En los pacientes institucionalizados puede llegar a multiplicarse por 3 ó 5 veces el riesgo de sufrir una caída. Las mujeres se caen más que los hombres y con más frecuencia se caen en el domicilio que fuera de él. El 50% de las caídas ocurre cuando están realizando bipedestación.
Las caídas no suelen ser eventos inevitables, sino que la identificación y valoración de los distintos factores de riesgo en un determinado paciente nos puede ayudar a establecer un plan de intervención multifactorial para evitar su recurrencia.
Conocemos que los niveles requeridos para una marcha normal son los siguientes:
• Feedback: Sistema vestibular. Sistema visual. Sistemas sensitivos.
• Soporte: Sistema Cardiovascular, Huesos. Articulaciones. Ligamentos. Pies.
• Ejecución: Corteza frontal, planificación. Ganglios basales, iniciación y automatización. Sustancia gris, integración. Cerebelo, coordinación. Medula espinal, patrones espinales. Raíces nerviosas. Nervios periféricos. Músculos.

Sistemas relacionados

Y estos son los principales sistemas relacionados con las caídas:
1. Sistema Visual: es uno de los principales sistemas involucrados en las caídas, puede contribuir entre un 25-50% de las caídas recurrentes siendo potencialmente solucionable en algunas ocasiones como las alteraciones de la agudeza visual, cataratas. Se sabe que con el envejecimiento se producen alteraciones en la acomodación que determinan una pérdida de la percepción tridimensional, especialmente la profundidad, mayor sensibilidad al deslumbramiento, menor discrimación cromática, aumento del tiempo de latencia en la acomodación lumínica (pasar de un lugar oscuro a iluminado y al revés, pudiendo producir una ceguera temporal), además de la aparición de cataratas. En cuanto a las alteraciones patológicas, tanto los problemas de retina como los de vítreo son muy frecuentes, degeneración macular senil, principal causa de ceguera en el mundo occidental y retinopatías vasculares como diabética, trombosis de la arteria o vena centra. Sin olvidar el glaucoma, principalmente el de ángulo abierto.

2. Sistema Auditivo: tanto la cóclea como el vestíbulo se afectan con el envejecimiento, en el primer caso, aparece la presbicia y en el segundo, aparecen alteraciones del equilibrio. Es muy frecuente la aparición de clínica vertiginosa en relación con cambios posicionales de la cabeza o corporales debido a la hiperestimulación del conducto semicircular posterior por la movilización de los otolitos (vértigo posicional benigno) o alteraciones vasculares de las ramas de las arterias vertebrales (insuficiencia vertebrobasilar).

3. Sistema Neurológico: es el sistema aferente y eferente relacionado con la marcha y equilibrio. La disminución en la propiocepción en las extremidades inferiores asociada a la edad, consumo de alcohol, diabetes, estenosis de canal vertebral, degeneración medular subaguda asociada al déficit de vitamina B12. El cerebelo es el integrador de la información recibida de los sistemas sensoriales y propioceptivo y el productor de una respuesta motora automática correctora de la posición corporal; por tanto, cualquier etiología que altere la normal función cerebelosa puede generar caídas (vértigo central). La alteración del sistema extrapiramidal provoca alteraciones en el equilibrio, al modificar el centro de gravedad en la bipedestación y en la marcha, con tendencia a colocarlo delante del cuerpo, además de provocar una perdida de los mecanismos musculoesqueléticos anticaída. EL anciano con deterioro cognitivo tiene un alto riesgo de caídas en la fase inicial ya que la marcha es un acto motor complejo en el que la función cognitiva juega un papel primordial. La corteza prefrontal esta involucrada en las funciones ejecutivas (atención, memoria trabajo, pero también en la marcha por las conexiones con el sistema nigroestriado e hipocampo. Así, la disfunción ejecutiva es típica del deterioro cognitivo, pero también del anciano con ciadas lo que explica la relación biyectiva entre la marcha y la cognición. En las fases iniciales y moderadas, en el deterioro cognitivo de predominio subcortical, las alteraciones cognitivas no son tan aparentes como las alteraciones motoras asociadas. En las fases moderadas-avanzadas de demencias corticales, en las que las alteraciones motoras no son tan limitantes, los síntomas psicológicos y conductuales de vagabundeo aumentan el riesgo de caídas. Además, la ansiedad y depresión contribuyen a disminuir el grado de atención, que es un componente de la función ejecutiva con lo que aumenta el riesgo de caídas.

4. Sistema Musculoesquelético: la sarcopenia o la atrofia muscular asociada al envejecimiento es el constructo fundamental en la fragilidad. Es característica la perdida de masa y cualidades musculares, especialmente la potencia muscular y se localiza en los miembros inferiores lo que esta relacionado directamente con la génesis de las caídas. Otras situaciones que afectan al sistema muscular: miopatía tiroidea, corticoidea, polimialgia reumática, etc., las articulaciones principalmente artrosis de grandes articulaciones y deformidades.

5. Sistema Cardiovascular: Enlentecimiento en la respuesta barorreceptora a los cambios posturales, tanto a nivel cardiaco como vascular con un aumento de la rigidez arterial secundaria a arterioesclerosis; cambios cardiacos que disminuyen el gasto cardiaco como la rigidez en las paredes ventriculares, alteraciones vasculares; dificultades para mantener la euvolemia, de origen renal y metabólica; fibrosis del sistema de conducción y en los nódulos sinusales y atrioventriculares generando bradicardias y/o taquicardias supraventriculares asociadas. Todos estos cambios fisiológicos se manifiestan clínicamente como sincope, hipotensión ortostática, hipersensibilidad del seno carotideo, síndrome del seno sinusal enfermo, presencia de anemia.

6. Enfermedad aguda: en los ancianos frágiles, sabemos que suelen presentar manifestaciones atípicas de enfermedades comunes, entre las cuales, se presentan las caídas, Tiene especial valor cuando son de repetición y concentradas en un corto espacio de tiempo.
Se deberá realizar una valoración del anciano de todos estos factores para poder realizar una intervención multifactorial o multicomponente como estrategia más efectiva en la caída.