La miomatosis uterina es la patología tumoral benigna más frecuente, no sólo del útero, sino de todo el tracto genital femenino.
Es difícil establecer con exactitud su incidencia real pues, en ocasiones, cursa de forma asintomática. Se estima una prevalencia de un 12-25% de mujeres en edad reproductiva y de entre los factores de riesgo asociados destacan la menarquia precoz, mujeres de raza negra, la obesidad, diabetes e hipertensión, el consumo de carnes rojas y alcohol. No conocemos con exactitud la etiología de los leiomiomas, pero los estrógenos y progesterona están relacionados con su desarrollo y crecimiento, al igual que algunas citoquinas y factores de crecimiento relacionados con la fibrosis y la angiogénesis (TGF beta, FGF, IGF, proteína bcl-2).
Caso clínico
Mujer de 40 años con miomatosis uterina asintomática en seguimiento desde 2006 y de entre cuyos antecedentes personales destaca un trastorno disociativo con esquizofrenia paranoide, obesidad con IMC 39 y testigo de Jehová que rechaza la transfusión de hemoderivados.
Ingresa desde urgencias por metrorragia y dolor abdominal, constatándose un aumento de tamaño de los miomas con repercusión clínica y hemodinámica. Analíticamente en urgencias presenta una hemoglobina (Hb) de 9.5 g/dL y hematocrito (Hto) 31% con un volumen corpuscular medio (VCM) de 76 fL. Posteriormente destaca una anemización progresiva y, tras 24 horas de ingreso, presenta una Hb de 7.8 g/dL, Hto 26.8%, VCM 69 fL junto con un hierro (Fe) 12 mcg/dL, índice de saturación de transferrina (IST) del 2%, una ferritina de 23 ng/mL y una transferrina de 347 mg/dL junto con valores de ácido fólico y vitamina B12 en rango.
Estos parámetros, junto con un aumento del sangrado y repercusión clínica con hipotensión, taquicardia y mareos hacen que la paciente sea operada de forma urgente de miomectomía múltiple mediante laparotomía infraumbilical.
Previo a la intervención quirúrgica se administra un gramo de hierro carboximaltosa y un gramo de ácido tranexámico como optimización preoperatoria dado que la paciente ha rechazado en todo momento la posibilidad de transfusión de hemoderivados (Figura 1, algoritmo de tratamiento). Se realiza una miomectomía múltiple y la cirugía transcurre sin incidencias. El sangrado intraoperatorio es inferior a 500 mililitros y se administran 2000 mililitros de soluciones cristaloides.
La analítica de control el primer día de postoperatorio muestra un Hb 6.6 g/dL y un Hto 22.3% ya sin repercusión hemodinámica y se inicia tolerancia a dieta oral con buena respuesta. Se consulta al servicio de Hematología para intentar optimizar a la paciente en el postoperatorio y, dado que no desea recibir transfusiones de hemoderivados por sus creencias religiosas, se acuerda administrar una segunda dosis de un gramo de hierro carboximaltosa al quinto día de haber administrado la primera (Figura 2).
La paciente evoluciona favorablemente en el postoperatorio estando asintomática en todo momento y al sexto día se le da de alta a su domicilio. La analítica previa al alta muestra una Hb 7.0 g/dL y un Hto 24.3% con una normalización del perfil férrico con un IST 34%, un Fe 118 mcg/dL, ferritina 963 ng/mL y transferrina de 244 mg/dL.
Tres semanas después del alta, se realiza un seguimiento analítico por parte de su médico de atención primaria que muestra una Hb 13.1 g/dL, Hto 42% y Fe 59 mcg/dL.
Discusión
El uso de hierro carboximaltosa para la optimización hemodinámica de un paciente ha quedado demostrado a través de multitud de evidencia científica y, en nuestro caso, más si cabe dado que la paciente rechazaba la transfusión de hemoderivados por motivos religiosos.
En casos en los que la cirugía sea programada se puede optimizar previamente a los pacientes con anemia ferropénica con el uso de hierro carboximaltosa para evitar las posibles complicaciones derivadas de la transfusión de hemoderivados, tales como la infección de la herida quirúrgica, la hipotermia, la coagulopatía o la acidosis entre otras.
Conclusiones
El manejo de la anemia peroperatoria en pacientes que rechacen la transfusión de hemoderivados por motivos religiosos supone un reto para los profesionales. El tratamiento del déficit de hierro debe estar basado principalmente en su reposición, que puede llevarse a cabo con diferentes fórmulas y vías de administración. El hierro carboximaltosa intravenoso ha demostrado ser rápido y eficaz en la corrección de los niveles de ferritina, la sintomatología asociada a la anemia y a medio-largo plazo, al ser más fiable para la repleción de los depósitos, prevenir recurrencias y reducir los costes.
AUTORES
María del Pilar Sáenz Pascual y Lucía Vilas Saura. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Pedro. Logroño.
Valentina Fernández Ladrón. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Complejo Hospitalario de Navarra