La neumonía es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta al parénquima pulmonar (alveolos e intersticio) y condiciona el desarrollo de daño pulmonar. Es una infección frecuente que se acompaña de una importante morbilidad y representa la causa más frecuente de mortalidad relacionada con infección.
La neumonía puede adquirirse fuera o dentro del ámbito hospitalario. En el primer caso hablamos de neumonía adquirida en la comunidad y en el segundo de neumonía nosocomial. Esta última incluiría a las neumonías que aparecen a partir de las 48 horas del ingreso. Dentro de la neumonía adquirida en la comunidad, desde el punto de vista clínico se diferencia entre la neumonía típica y la neumonía atípica.
¿Cómo se produce la infección?
Las neumonías ocurren cuando un microorganismo alcanza el tejido pulmonar. Esta situación ocurre principalmente por tres mecanismos: por aspiración de secreciones orofaringeas, por inhalación de microorganismos presentes en el aire o por vía sanguínea.
El primero representa el mecanismo más frecuente. Habitualmente ocurre en la neumonía típica y suele estar asociado a alteraciones de los mecanismos de defensa pulmonar. Esta situación principalmente ocurre en fumadores, ancianos, diabéticos, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas o con problemas renales o hepáticos crónicos y en situaciones de alcoholismo, desnutrición, alteración del nivel de conciencia e inmunodeficiencias.
La vía inhalatoria es el principal mecanismo en las neumonías atípicas y en la vía hematógena el microorganismo, que está produciendo una infección en otra localización, alcanza el pulmón a través de la circulación sanguínea. Otros mecanismos, como la infección a partir de un foco contiguo al pulmón o por reactivación de microorganismos latentes en pacientes inmunodeprimidos, también deben de tenerse en cuenta.
¿Cuáles son las causas?
En su conjunto, Streptococcus pneumoniae es el agente causal más frecuente de la neumonía adquirida en la comunidad y es el modelo de neumonía típica. Otras bacterias habitualmente implicadas en la neumonía típica son Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis y Bacilos gramnegativos.
La neumonía atípica habitualmente está causada por Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila y los virus respiratorios, aunque con menor frecuencia, también son agentes responsables de la neumonía denominada atípica.
¿Cómo se manifiesta una neumonía?
Aunque no siempre es posible discernir entre las distintas formas de neumonía, típicamente se establecen diferencias clínicas entre ellas que sirven, entre otras cosas, para establecer una sospecha etiológica, epidemiológica y de orientación diagnóstica y terapéutica.
La neumonía típica, cuyo prototipo es la neumonía neumocócica, se caracteriza por su comienzo brusco, con aparición en el transcurso de horas a 2-3 días de un cuadro clínico consistente en fiebre alta con escalofríos y afectación del estado general. Se acompaña de tos productiva con un esputo purulento y/o herrumbroso y dolor torácico, típicamente de características pleuríticas.
La neumonía atípica se define por un inicio subagudo y la aparición de síntomas preferentemente extrapulmonares como fiebre, cefalea, astenia, mal estado general y artromialgias. La tos es seca o escasamente productiva y la aparición de dolor torácico de características pleuríticas es infrecuente.
Una mención especial merece la neumonía por Legionella pneumophila. Es un bacilo gramnegativo que habitualmente se desarrolla en zonas con agua estancada y es el agente responsable de la enfermedad del legionario. Fue identificado en 1976 y su nombre se debe a que su descripción se produjo en el transcurso un brote de neumonía ocurrido en Filadelfia en una convención de la Legión americana. La neumonía se produce por inhalación del microorganismo y la transmisión entre personas no se ha podido demostrar. Suele afectar a pacientes con enfermedades crónicas debilitantes. Aunque se incluye dentro de las neumonías atípicas, el cuadro clínico suele ser más grave y más parecido a la neumonía neumocócica, si bien son de destacar la frecuente aparición de manifestaciones extrapulmonares entre las que destacan las digestivas como el dolor abdominal y la diarrea.
¿Cómo se diagnostica?
Ante un cuadro clínico sugestivo, es necesario demostrar la presencia de un infiltrado pulmonar mediante una radiografía de tórax u otra técnica de imagen para poder sentar el diagnóstico de neumonía, independientemente de que exista confirmación microbiológica.
La realización de un cultivo de esputo y de sangre (hemocultivo) antes de iniciar el tratamiento antibiótico no está establecido que deba de realizarse de rutina, salvo en casos en los que el paciente reúna criterios de ingreso. En estos pacientes, además, debe plantearse la realización de estudios serológicos en sangre para descartar infecciones por gérmenes atípicos y la realización de estudios en orina para detección de antígenos frente a L. pneumophila y a S. pneumoniae.
Si con estas técnicas no hemos conseguido el diagnóstico y la gravedad del paciente lo requiere debemos recurrir a técnicas invasivas como la broncoscopia, el aspirado endotraqueal y la punción aspirativa transtorácica.
No hay ninguna prueba microbiológica con una rentabilidad diagnóstica del 100% y el diagnóstico etiológico no se consigue hasta en el 50% de los casos.
¿Qué pronóstico y complicaciones puede presentar una neumonía?
El pronóstico de la neumonía depende, por una parte del agente causal, en base a su capacidad de virulencia y de la carga bacteriana, y por otra parte, de la situación clínica basal del paciente y sus posibles factores de riesgo que alteran los mecanismos de defensa. Teniendo en cuenta estos factores suelen tener un peor pronóstico las neumonías neumocócicas y las producidas por L. pneumophila, con una mortalidad global estimada en torno al 15-20% y al 5-30%, respectivamente.
Las complicaciones pueden aparecer a nivel local o general. Dentro de las complicaciones locales destaca el derrame pleural por ser la complicación más frecuente. En ocasiones el líquido del derrame es pus en cuyo caso se habla de empiema. Otras veces se produce una necrosis del tejido pulmonar, pudiendo dar lugar a la aparición de abscesos pulmonares. Dentro de las complicaciones generales figuran la bacteriemia con la posible instauración de un shock séptico; la aparición de focos sépticos secundarios como la meningitis, la meningoencefalitis, la endocarditis y la artritis; y la instauración de una insuficiencia respiratoria con o sin distress. Además, la infección con frecuencia suele descompensar posibles enfermedades crónicas que ya presentase el paciente como la diabetes, la insuficiencia renal y/o la insuficiencia cardiaca.
¿Cómo se trata la neumonía?
La primera opción de manejo de una neumonía tras establecer el diagnóstico es definir, según los criterios de gravedad, si el paciente puede ser tratado de modo ambulatorio o si es preciso su ingreso hospitalario, bien sea en una unidad de hospitalización convencional o requiere ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI). La hospitalización innecesaria expone al paciente a riesgos como eventos tromboembólicos y la sobreinfección por microorganismos más virulentos o multiresistentes.
Debe pautarse, tras la recogida de muestras necesarias para estudios microbiológicos, un esquema antibiótico adaptado según la sospecha clínica y los factores de riesgo del paciente, sin olvidar que S. pneumoniae y M. pneumoniae son los microorganismos más frecuentes.
¿Puede prevenirse la neumonía?
El control de factores de riesgo como el abandono del tabaco, y el buen manejo de las enfermedades crónicas que presente el paciente como la EPOC y la diabetes, son medidas muy eficaces para disminuir el riesgo de infecciones respiratorias.
La vacunación, principalmente frente a aquellos agentes prevenibles que están frecuentemente implicados en la aparición de neumonías como el virus de la gripe y el neumococo son medidas necesarias, principalmente en población de riesgo y personas sanas mayores de 65 años.