Rehabilitar es una de las palabras de múltiple significado usadas con profusión en muchos ámbitos de la vida. Queremos re-habilitar algo que tuvimos, ya sea un movimiento muscular, una función mental, un edificio antiguo, etc.
En Psiquiatría es un término especialmente usado y querido, aunque siempre asociado a la cronicidad.
En su momento y con la ayuda de los nuevos tratamientos farmacológicos ayudó a dar salida a los antiguos hospitales psiquiátricos. Actualmente tiene un puesto clave en los intentos por evitar la cronificación tras primeros episodios de enfermedades mentales graves y disponemos de unidades específicas para tal cometido. También son importantes en las unidades de larga estancia o residenciales para intentar mantener un funcionamiento lo más autónomo posible.
Pero todo término que se usa tan ampliamente y en campos sanitarios asociados a la cronicidad tiene el riesgo de convertirse en un mito, en algo que se anquilosa y en unas prácticas rutinarias alejadas cada vez mas de las evidencias y de las necesidades de las personas. Es preciso repensar y rehabilitar el propio concepto, cambiar la mentalidad y los estilos de profesionales y servicios, abandonando prejuicios.
Nuevos conceptos
Los servicios sanitarios han estado y están, como debe ser, centrados en realizar diagnósticos lo más precisos posibles y pautar tratamientos específicos. Sin embargo estamos comenzando una nueva era en la que los servicios no sólo tendrán que diagnosticar enfermedades, sino que además deberán efectuar la valoración sistemática de las discapacidades asociadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ya dispone de una Clasificación Internacional del Funcionamiento y la Discapacidad, DIS. En la base conceptual de esta clasificación está el considerar que la enfermedad y la discapacidad son conceptos distintos, deben de ser analizados por separado y no siempre mantienen relaciones predecibles. Esto ocurre, especialmente, con muchas enfermedades mentales graves. Es posible, por ejemplo, controlar con dosis altas de psicofármacos algunos síntomas psicóticos pero la persona sigue tan discapacitada como antes. La distinción entre síntoma y funcionamiento es central en el campo de la rehabilitación y por eso las intervenciones deben estar centradas en conseguir cambios en el funcionamiento de los pacientes con el objetivo de lograr que se adapten lo mejor que puedan a la comunidad.
La discapacidad hace referencia a la disminución de una función para hacer frente a las actividades y funciones de la vida diaria, así a nivel orgánico hablamos de deterioros, a nivel personal de limitaciones en la actividad y a nivel social como restricciones a la participación.
Una persona va a estar muy discapacitada si una pérdida de su memoria, un deterioro, le impide las actividades básicas de vestirse solo, una limitación, que le acaba impidiendo poder salir solo a la calle, lo que es restricción a la participación.
Rehabilitar
Entendiendo donde está puesto el foco teórico, en superar las limitaciones a la actividad y en la participación en la sociedad, rehabilitación significa construir o reconstruir accesos reales a los derechos y al ejercicio de los mismos, la posibilidad de verlos reconocidos y la capacidad de practicarlos. Así, la acción habilitadora debe producir en las personas la capacidad de ejercer sus derechos plenamente. Esta actividad no es algo que se hace a una persona, como suele ocurrir con mucha frecuencia, sino que debe ser un proceso que se hace con el consentimiento y cooperación activa de la persona. Para conseguir esto es preciso tener en cuenta los valores de las personas, en ayudarles a tener la capacidad de acceder a los valores.
Es más eficaz ayudar a las personas a definir y alcanzar sus metas personales, las cuales estarían mas relacionadas con la satisfacción personal y con su calidad de vida, que si solo decidieran los objetivos los profesionales que les atienden.
Rehabilitación basada en valores
Ya hemos comentado la importancia que se va a dar a las discapacidades y a la pérdida de oportunidades y participación en la vida social. Parece claro que estos conceptos tienen una carga muy personal y distinta en cada persona. No todos hacemos lo mismo, ni participamos de la misma forma en la sociedad. Para poder tomar decisiones sobre los objetivos de la rehabilitación el profesor de filosofía y psiquiatría Kenneth W.M. Fulford nos ofrece una guía para tomar decisiones eficaces en las situaciones de conflictos de valores.
La base es el respeto a todos los valores y la no discriminación.
El proceso de toma de decisiones debe de ser:
- Centrado en el paciente, en sus valores individuales.
- Multidisciplinar, que tenga en cuenta las diferentes perspectivas de valores representados en los equipos que trabajan con el usuario: enfermeras, terapeutas, trabajadores sociales, etc.
- Orientado hacia la recuperación. La recuperación, “recovery”, intenta fortalecer los aspectos personales y culturales de cada paciente, es un proceso, un viaje, único y personal que ayuda a alcanzar nuevos valores. Es un enfoque terapéutico cargado de optimismo y que facilita crear nuevos proyectos en las personas.
Rehabilitación basada en la evidencia
También tenemos datos sobre medidas eficaces y que más influyen en mejorar la calidad de vida de los pacientes:
- Programas específicos de rehabilitación que se basan en el uso coordinado e individualizado de varias terapias como la cognitivoconductual, habilidades sociales, etc.
- Trabajo.
- Vivir en grupos en la comunidad, tipo pisos tutelados.
- Formas activas de pasar el tiempo libre.
- Mantener un tratamiento farmacológico adecuado.
Los métodos para llevar a cabo estas estrategias en enfermedades mentales graves incluyen el uso de evaluaciones globales e individualizadas y un plan de tratamiento en función de dicha evaluación, por parte de un equipo multidisciplinar y con revisiones periódicas para calibrar el cumplimiento de los objetivos. Es beneficioso para estas terapias que sean aplicadas por el mismo equipo de profesionales a lo largo del tiempo. La continuidad de la atención y de los cuidadores es muy importante para estas personas y sus familiares.
Todas las intervenciones de tipo psico-social deben ser evaluadas teniendo en cuenta el contexto del entorno, porque dependiendo de las posibilidades locales los resultados pueden ser distintos aun habiendo dispuesto de las mismas medidas psicoterapéuticas.
Conclusión: Rehabilitación basada en los hechos y en los valores
Se tiene que abrir camino una visión más optimista de la evolución de muchas de las enfermedades mentales más graves. Habría que valorar, si así lo elegimos entre todos y especialmente los pacientes, más la función y las capacidades que los síntomas. Hay que tener en cuenta la cantidad de decisiones que tomamos y que no están basadas en hechos científicos sino en opiniones, algunas muy antiguas o basadas en necesidades y valores que no tienen que ver con los deseos de los pacientes. Al mismo tiempo, tenemos que ser capaces de implementar las medidas terapéuticas eficaces. Ese optimismo redundará en beneficios personales, para las familias y para la sociedad, dando un golpe al estigma que rodea a estas enfermedades y nos rodea a todos los implicados.