La tercera fase del parto o alumbramiento va desde el nacimiento del recién nacido (RN) hasta la salida completa de la placenta y los anejos ovulares.
Se caracteriza por la aparición de una serie de signos:
• Descenso de la altura uterina: al no desprenderse la placenta, el útero permanece por encima del ombligo, al desprenderse el útero se contrae y desciende.
• Palpación del cuerpo uterino: al desprenderse la placenta, el tono del útero aumenta, volviéndose el cuerpo duro y globuloso.
• Signo de Küstner: cuando la placenta no se ha desprendido, al presionar sobre la sínfisis del pubis se produce un retroceso del cordón umbilical hacia la vagina; cuando ya se produce el desprendimiento, el cordón no retrocede.
• Signo de Ahlfeld: cuando la placenta se está desprendiendo, se puede observar el descenso del cordón umbilical.
• Signo de Schröder: cuando se desprende la placenta, el útero tiende a lateralizarse hacia el lado derecho, para volver luego a la posición central.
• Aparición de sangre oscura: al desprenderse la placenta aparece sangre oscura procedente del hematoma retroplacentario, formado a consecuencia del desprendimiento.
El primer paso fisiológico para provocar la expulsión de la placenta son las contracciones uterinas; estas continúan tras la salida del RN, haciendo que la placenta se separe del endometrio. Esto se produce por la reducción de la superficie placentaria debido a la involución uterina y a la retracción del miometrio.
El segundo mecanismo de separación es la formación de un hematoma por la oclusión de los vasos sanguíneos y la ruptura vascular que se produce en el lecho placentario por las contracciones. Al separarse la placenta, las arterias espirales uterinas quedan expuestas, por ello las fibras oblicuas se cierran evitando así la hemorragia. La capa de músculo liso que atraviesa los vasos que riegan el lecho placentario produce la oclusión de los mismos a medida que el útero se contrae, facilitando la expulsión de la placenta.
La duración media del alumbramiento es de 5 a 15 minutos. Aunque no existe consenso en los límites de tiempo, la bibliografía hace referencia que el tiempo normal una vez se produce el nacimiento del recién nacido, es entre los 30 a 60 minutos. La duración se considera prolongada si no se completa en los primeros 30 minutos, si realizamos un manejo activo del alumbramiento y 60 minutos si el alumbramiento es espontáneo. Pasado este tiempo se considera que la placenta está retenida y el tratamiento será la extracción manual.
El tiempo en el que hay más complicaciones tras el alumbramiento es entre 1 y 4 horas después del parto, por ello, en la mayoría de los hospitales el puerperio inmediato transcurren partos durante 2 horas. Las complicaciones más frecuentes son:
• Hemorragia puerperal
La principal complicación durante el alumbramiento es la hemorragia postparto (HPP), por lo que la vigilancia y valoración del sangrado es uno de los principales cuidados durante esta etapa.
La HPP se define como pérdida sanguínea ≥ 500 ml dentro las primeras 24h posparto, considerándose grave o severa si supera los 1000ml. En el caso de una cesárea para considerarse hemorragia, la pérdida debería ser ≥ 1000ml.
La HPP supone una caída en las reservas de hierro y una contribución directa a la aparición o empeoramiento de la anemia.
Las principales causas son:
• Desgarros del canal del parto.
• Atonía uterina.
• Retención de placenta o restos placentarios.
• Inversión uterina.
• Alteraciones de la coagulación.
• Rotura uterina.
• Un desgarro en los vasos sanguíneos del útero.
• Sangrado en una zona o espacio de tejido oculto en la pelvis. Esta masa de sangre se llama hematoma. Por lo general, se encuentra en la vulva o la vagina.
• Membranas ovulares retenidas o desgarradas Cuando la placenta se expulsa, debe caer por su propio peso y se va girando de modo que las membranas se enrollen sobre sí mismas. Si se desgarran o se rompen, se recomienda sujetarlas con unas pinzas y, mediante rotación y tracción, intentar desprenderlas. Si tras esta maniobra no se consigue la expulsión total de las membranas, se debe realizar una revisión manual de cavidad, para extraer las membranas retenidas y asegurar una adecuada contracción uterina.
• Retención placentaria
Tras el tiempo de espera la placenta permanece en el canal del parto por un espasmo del istmo uterino o a una retención placentaria, las posibles causas pueden ser una debilidad de las contracciones uterinas o un acretismo placentario.
En este caso, se realizará sondaje vesical y cese de la estimulación uterina. La maniobra de Credé no está del todo recomendada, pero en algunos casos puede ayudar a la expulsión de la placenta.
Si no se consigue la expulsión, hay que realizar un alumbramiento manual. Para ello se requiere: una analgesia efectiva, antibióticos y uterotónicos tras la salida completa de la placenta.
El tratamiento del acretismo placentario depende del grado de penetración de las vellosidades y de la hemorragia. Si es necesario el tratamiento quirúrgico, la histerectomía es la opción válida en pacientes que no desean preservar su fertilidad o en las que se ha producido sangrado importante del lecho placentario. Actualmente, se opta también por el tratamiento conservador con el objetivo de mantener el útero y preservar la fertilidad.
• Inversión uterina (IUP)
Se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente, atribuida a una excesiva tracción del cordón y presión sobre el fondo uterino, provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial.
Entre los factores de riesgo nos encontramos con: macrosomía fetal, expulsivo rápido, cordón umbilical corto, uso de relajantes uterinos, nuliparidad, existencia de anomalías uterinas, extracción manual de la placenta y placenta accreta, siendo los principales factores de riesgo el acretismo placentario y el alumbramiento manual.
La manera de actuar sería revertir inmediatamente el útero con presión manual sobre el fondo a través de la vagina (Maniobra de Johnson), debe realizarse lo antes posible para minimizar la pérdida de sangre y mejorar las posibilidades de resolución, ya que cuanto mayor es el tiempo entre la inversión y el inicio de la maniobra, menor es la tasa de éxito. También es fundamental establecer otras acciones terapéuticas como la suspensión de la perfusión de oxitocina y la administración de fármacos con efecto útero-relajante. Si la placenta sigue adherida el útero debe reposicionarse antes de extraer la placenta.
Si no se consigue, se puede requerir una laparotomía. Cuando el útero está en su lugar, se debe administrar un uterotónico para reducir la probabilidad de reinversión y hemorragia.
AUTORES
María Fuensanta Salazar Cañero, María Domínguez Mejías y Désirée Diaz-Jiménez.
Enfermeras Especialistas en Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Málaga.
Ana María Gómez Abero. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Navarra