Rehabilitación de la parálisis facial

Amparo Santamaria Torroba. Médico Rehabilitador. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. C Sierra. Optometrista. Universidad Zaragoza. Nuria del Pie. Fisioterapeuta. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

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La afectación del nervio facial es frecuente, de etiología diversa, con un curso generalmente benigno, si bien pueden existir secuelas irreversibles. El nervio facial es un nervio mixto, quiere decir que posee fibras motoras destinadas a la motricidad de los músculos de la cara, responsables de la mímica gestual. Tiene una misión importante en la función lacrimal y mantiene el control del músculo estapedio a la hora de realizarse el reflejo estapedial y es el encargado de recibir inervación sensitiva de los 2/3 anteriores de la lengua.

Clasificación

Parálisis facial central: Movilidad frontal conservada.
Parálisis facial periférica: afectación de la musculatura facial superior e inferior.

Etiología

Parálisis facial central: Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica. Procesos neoformativos cerebrales.
Parálisis facial periférica:
• Primaria: parálisis facial idiopática o de Bell: Es la forma más frecuente de parálisis facial periférica .Etiología desconocida, aunque la causa viral es la más vinculada
• Secundaria: Traumática, infecciosa (herpes simple, herpes zoster: síndrome de Ramsay-Hunt: otalgia intensa con parálisis facial e hipoacusia, vesículas en pabellón auricular conducto auditivo externo, velo del paladar y faringe), patología neurológica , tumoral (parotídeos, colesteatoma, neurinoma del acústico, meningioma, enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, hipertiroidismo, porfiria, enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, enfermedad de Lyme, enfermedad de Paget ósea, vasculitis, leucemias).

Clínica

Comienzo brusco en 24-72 horas. Defecto en la movilidad de los músculos de la hemifacies afectada (distorsión o asimetría facial):
• Desaparición de las arrugas del lado de la frente afectada.
• Incapacidad para elevar la ceja.
• Dificultad para cerrar el ojo y guiñarlo. Signo de Bell: cuando el paciente intenta cerrar el ojo, la contracción del recto superior hace que el globo ocular gire hacia arriba, dejando a la vista la esclerótica.
• Desaparece el surco nasogeniano, desciende la comisura bucal y se desvía hacia el lado sano, dificultad para soplar, silbar, hinchar el carrillo.
• Otros síntomas: ageusia, alteración de la secreción lacrimal y salival tanto por exceso como por defecto: Xeroftalmia (sequedad ocular), Epífora (por rebosamiento), sialorrea.
• Dolor retroauricular, molestias faríngeas y cervicales (afectación del V par craneal) Otalgia homolateral a la parálisis: frecuente en la herpética, puede haberla en la idiomática.

Diagnóstico

Clínico: El tono de la cara se debe de comparar de manera simétrica con el lado contralateral y en reposo.Para eso se debe pedir al paciente que realice contracciones musculares de cada uno de los músculos, con la intención de poner en conciencia al paciente del verdadero movimiento muscular específico. Es importante valorar el número de arrugas presentes en la frente respecto al lado sano. Se exploran los siguientes músculos:
• Músculo Depresor de la ceja: fruncir el ceño.
• Músculo Orbicular del ojo Palpebral: Cerrar los párpados.
• Músculo Piramidal de la Nariz y Músculo Transverso de la Nariz: Fruncir la Nariz.
• Músculo Zigomático Mayor y Menor: Gran sonrisa.
• Músculo Canino: Elevador del labio superior
• Músculo cuadrado del labio inferior: Depresión del labio inferior.
• Músculo Buccinador: Cierre concéntrico de los labios.
• Músculo Triangular: Bajar las comisuras labiales.
• Músculo Orbicular de los Labios: Cierre labia y vaciado de vestíbulo bucal.

Pruebas complementarias: se realizan para determinar la severidad de la parálisis y la búsqueda de otra etiología diferente a la idiomática.

Tratamiento

• Protección ocular para evitar la aparición de úlceras corneales: gafas de protección solar, lágrimas artificiales , oclusión ocular por las noches, junto con pomada óculosepitelizante.
• Corticoides: existen pocos ensayos clínicos que demuestren la eficacia de éste tratamiento, parece que acortan el tiempo de evolución.
• Terapia antiviral con Aciclovir o Valaciclovir.
• Tratamiento rehabilitador. Es de suma importancia motivar al paciente desde la primera sesión y hay que concienciarles de que se trata de una reeducación lenta. Le podemos dar unos consejos prácticos como es el mascar chicle, masticar por el lado paralizado y hablar de manera articulatoria y expresiva facial. Se le debe insistir en el cumplimiento del trabajo personal por la mañana y tarde delante de un espejo, los ejercicios de la expresión para respetar el eje de simetría facial.
La protección ocular es de suma importancia al principio del tratamiento inicial, mediante el uso de lentes oscuras para evitar la entrada de rayos solares. Se recomienda el uso de lágrimas artificiales para lubrificación ocular y la oclusión nocturna mediante un parche.

Masaje: La realización del masaje intrabucal e intranasal permite la relajación de los músculos profundos (bucinador y elevador superior labial).

Reeducación: Hay que darle al paciente el esquema corporal y hacerle retomar conscientemente el movimiento de sus músculos.

Fases de la reeducación

Pasiva: Se realiza antes que aparezca el movimiento voluntario. Debe ser un trabajo activo y controlado del lado sano y pasivo al lado paralizado. Es importante recalcar que la mayoría de los movimientos faciales son sinérgicos, que quiere decir que las dos hemicaras deberán actuar al mismo tiempo.
Le pediremos al paciente que sonría (mediante una contracción de los zigomáticos), el paciente en la fase pasiva solamente logrará movimiento en la hemicara sana; nosotros simularemos el movimiento del lado paralizado subiendo con nuestros dedos la comisura labial hacia arriba, de esta forma conseguiremos una sonrisa simétrica.

Activa: Comienzo en el movimiento de la aparición del movimiento voluntario. Fase activa con ayuda: Todos los ejercicios se realizan delante de un espejo para tomar conciencia del movimiento. El espejo deberá tener una línea media para poder dividir las dos hemicaras y hacer el ejercicio más preciso.
Por ejemplo: mascar chicle de forma exagerada, silbar, retener agua en la boca y desplazarla de un lado al otro.

Después del periodo del tratamiento, pueden quedar secuelas como sincinesias, cuerdas musculares y hemiespasmos, siendo esto más común en parálisis faciales severas.

Pronóstico

75% casos recuperación espontánea en 4-6 semanas.