El déficit de hierro, un mal silencioso


Dr. José Antonio García Erce. Director del Banco de Sangre y Tejidos de Navarra. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea «Hemoterapia basada en sentido común». Grupo Multidisciplinar para el Estudio y Manejo de la Anemia del Paciente Quirúrgico (www.awge.org). Carlos Jericó Alba. Servicio de Medicina Interna, Hospital Sant Joan Despí. Barcelona Grupo Multidisciplinar para el Estudio y Manejo de la Anemia del Paciente Quirúrgico (www.awge.org)

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El déficit de hierro (DH) es la alteración nutricional más prevalente en el mundo, A pesar que el hierro es el segundo metal más frecuente en el centro de la Tierra y uno de los oligoelementos más importantes en los seres vivos. El DH es la causa principal de anemia y afecta a todos estamentos sociales y etarios, desde el mismo embarazo, y marcando nuestro desarrollo físico y mental. El DH es un factor de riesgo de muchas condiciones y enfermedades, además de representar el primer signo de alarma de muchas patologías.

De hecho, en los últimos años el DH ha sido reconocido como objetivo terapéutico. Afecta a la calidad de vida tanto de pacientes afectos de patologías inflamatorias crónicas, como de millones de mujeres en nuestro país. Es la principal causa, tanto de transfusión sanguínea evitable, como de transfusión inadecuada. Su estudio y tratamiento debe ser fundamental, no sólo para reducir el consumo de recursos sanguíneos, sino sobre todo para mejorar el pronóstico de cualquier paciente que vaya a ser sometido a un procedimiento quirúrgico.

En los humanos el metabolismo del hierro tiene un fino y delicado equilibrio: carecemos de un mecanismo activo de secreción, y tenemos un poder de absorción poco eficaz. Por ello, nuestro cuerpo mantiene un continuo y balanceado proceso de reciclaje o de reutilización del mismo, muy influenciado por el estado inflamatorio y nutricional.

En el lado opuesto al DH se encontraría el exceso de hierro o hemocromatosis hereditaria, la alteración genética más frecuente en la etnia caucasiana. En otras regiones, tanto afroamericanas como asiáticas, la condición genética más prevalente son defectos en la síntesis de la hemoglobina, la proteína fundamental para el transporte de oxígeno, sea cuantitativa o cualitativa (anemia talasémica o depranocítica, p.ej), cuya consecuencia es una anemia de más o menos gravedad, que con frecuencia se acompañan de un acúmulo progresivo de hierro por una eritropoyesis ineficaz.

El hierro no está solo implicado en la síntesis de la Hb, principal proteína de los eritrocitos o hematíes, responsable del color rojo de la sangre, y cuya función es el transporte de oxígeno de los pulmones a los tejidos. El hierro está además implicado en muchos procesos enzimáticos, respiratorios, del crecimiento  celular y es necesario en casi todos los frentes del sistema inmune. Se conoce la relación entre el hierro y la infección. El riesgo de infección se incrementa tanto por el DH como por su sobrecarga de hierro. En diferentes grupos de pacientes, se ha podido observar que el DH y la transfusión sanguínea son factores de riesgo para la infección nosocomial en pacientes críticos y postoperatorios de distinta naturaleza. Diferentes experiencias clínicas han descrito el posible beneficio del hierro endovenoso para reducir infecciones nosocomiales en pacientes quirúrgicos.

Anemia y déficit de hierro

Por otro lado, la anemia o descenso de la masa eritrocitaria – reflejada por un valor descendido de la hemoglobina – es la patología más habitual, la alteración analítica adquirida más frecuente en pacientes ingresados, así como la patología congénita más prevalente, o es el principal marcador pronóstico negativo de muchas condiciones médicas. El caso es que suele ser el primer signo de muchas patologías crónicas y graves (enfermedad inflamatoria, insuficiencia renal o cardíaca, neoplasias, etc). La prevalencia de anemia es un importante indicador sanitario, considerándose su diagnóstico, prevención y tratamiento un objetivo principal en Salud Pública.

Según estudios epidemiológicos de la Organización Mundial de la Salud publicados en 2005 casi un 25% de población mundial padecería anemia. Por desgracia es tan frecuente, que por habitual, se considera “normal”. La causa más frecuente de anemia a nivel global es la ferropenia o DH. Por ello, popularmente se cofunden, y se consideran erróneamente sinónimos: no todas las anemias son ferropénicas y puede haber ferropenia sintomática sin darse todavía la anemia.

Etiología del déficit de hierro

La patología digestiva, excluidas las pérdidas ginecológicas de la mujer en edad fértil, es la principal causa de DH, con o sin anemia. Incluso, aunque la causa principal sea de origen ginecológico, con frecuencia coexiste una patología digestiva, que agrava la anemia o explica la resistencia o refractariedad al tratamiento oral de hierro.

Igualmente el DH es altamente prevalente en pacientes con patologías gastrointestinales y hasta tres cuartas partes de pacientes afectos de enfermedad inflamatoria intestinal lo padecen. Hoy en día es mandatorio su escrutinio y tratamiento activo. El DH o la anemia ferropénica puede ser el primer signo o clave diagnóstica de pacientes con infección por Helicobater pilori, de sensibilidad al gluten, o afectos a neoplasias gastrointestinales. Todo adulto mayor de 50 años afecto de DH, con o sin anemia, debe ser investigado para descartar un posible cáncer de colon.

Consecuencias del déficit de hierro

El DH es un trastorno habitual en las mujeres en edad fértil. Esta condición se agrava durante el embarazo. Se ha descrito la relación entre dicha carestía con prematuridad, placentas de menor peso, niños de menos peso. Igualmente se ha relacionado con mayor incidencia de infecciones de orina. El DH se ha asociado también con trastornos de aprendizaje en estos niños hasta la edad de 5 años.

En los últimos años también se ha relacionado el DH con una mayor prevalencia y mayor gravedad de trastornos de esfera cognitiva, tales como niños hiperactivos, tics, síndromes de Gilles de la Tourette, peor rendimiento académico, o incluso hasta algún autor relaciona el DH en pleno crecimiento en la adolescencia y la “edad del pavo”. También se conoce la relación con la sintomatología del síndrome de piernas inquietas y la mejoría clínica cuando se trata con hierro endovenoso. Igualmente, se ha descrito casuística de casos de mujeres filiadas como síndrome de fatiga crónica o depresión menor, que presentaban mejoría al ser tratadas de un DH asociado.

En los últimos años se ha objetivado que hasta el 50% de los pacientes afectos de insuficiencia cardíaca padecen DH. En los últimos años se ha relacionado con este DH con una mayor gravedad de la misma, peor calidad de vida, mayor riesgo de crisis y reingresos hospitalarios. Las últimas Guías de su manejo recomienda su estudio y tratamiento activo con hierro endovenoso.

Déficit de hierro y transfusión

Existe una serie de motivos que indican la conveniencia de transfundir menos, entre los que se encuentran: la condición de recurso limitado de la sangre humana; los elevados costes de la preparación, distribución y administración de los componentes sanguíneos; los efectos adversos de la transfusión sanguínea alogénica, como errores de identificación, transmisión de enfermedades infecciosas, daño pulmonar agudo, sobrecarga circulatoria, inmunomodulación, entre otros; y diversas disposiciones de la legislación vigente.

Asimismo, la anemia (y el DH) preoperatorio, además de ser el mayor factor de riesgo transfusional, se ha relacionado con una mayor morbilidad, mortalidad, infección nosocomial, estancias hospitalarias más largas, además de más reingresos y más reintervenciones. Recientemente se ha publicado un trabajo multicéntrico español , sobre más de 3.300 pacientes, que muestra una prevalencia de anemia preoperatoria del 36%, pero la presencia del DH alrededor del 50%, siendo la principal causa de anemia.

Por ello, siempre que sea posible, la anemia y el DH preoperatorio deben ser diagnosticados y tratados antes de la realización de un procedimiento quirúrgico electivo; y se deberá, igualmente, iniciar lo antes posible su tratamiento en el postoperatorio inmediato. La presencia de anemia sin estudiar ni tratar es considerada como motivo de contraindicación de cirugía programada.

Bibliografía

[1] Muñoz M, Laso-Morales MJ, Gómez-Ramírez S, Cadellas M, Núñez-Matas MJ, García-Erce JA. Pre-operative haemoglobin levels and iron status in a large multicentre cohort of patients undergoing major elective surgery. Anaesthesia. 2017 Jul;72(7):826-834. doi: 10.1111/anae.13840.