La enfermedades autoinmunes reumáticas como, por ejemplo, el lupus eritematoso sistémico y otras como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y las espondiloartritis afectan, en su conjunto, fundamentalmente a mujeres y en muchos casos el inicio de la enfermedad se produce en edad fértil. Por tanto, su coincidencia con el deseo de embarazo y posterior lactancia o la aparición de un embarazo “sin previo aviso” no es un hallazgo infrecuente en nuestra práctica diaria. Tampoco es infrecuente la consulta de un hombre acerca del efecto que puede tener su enfermedad o la medicación que lleva sobre su fertilidad o posibles efectos perjudiciales en el embarazo.
El embarazo y el periodo posterior a este pueden condicionar la evolución y aparición de complicaciones de las enfermedades reumáticas autoinmunes. La artritis reumatoide puede mejorar espontáneamente durante en embarazo para empeorar durante el postparto. La remisión completa se producirá en alrededor del 16% de las pacientes durante el embarazo, el 39%, sin embargo, puede sufrir un brote de la enfermedad durante el posparto. Por otra parte, el lupus eritematoso sistémico se comporta de forma contraria; empeora durante el embarazo y mejora en el postparto. Todo esto se debe a la naturaleza autoinmune de estas enfermedades y a los cambios en la inmunidad que se producen durante el embarazo.
Placenta y barrera placentaria
La función de la placenta es la nutrición fetal, el intercambio de gases, la eliminación de productos de desecho fetales y otras funciones tipo hormonal e inmunológica. La barrera placentaria es como un muro que divide la sangre materna de la sangre fetal y a través de él se produce el intercambio (transferencia) entre madre y feto. La transferencia placentaria está regulada por diversos factores pero la mayoría de los fármacos atraviesan la barrera placentaria, y llegan al feto, por difusión simple.
La decisión de ofrecer un medicamento durante el embarazo a pacientes con enfermedades reumáticas depende del médico y de la aceptación del paciente, en ningún caso estaremos absolutamente libres de riesgo pero hay fármacos muy seguros. En esta revisión clasificaremos los fármacos para su uso en el embarazo según una valoración del riesgo-beneficio.
Fármacos potencialmente seguros durante el embarazo
• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (excepto inhibidores de la Cox-2): en principio son fármacos seguros. No deben administrarse después de las 32 semanas de embarazo por la posibilidad de cierre temprano del ductus arterioso con hipertensión pulmonar, además de otras malformaciones. Hay poca información con respecto al uso de los inhibidores de Cox-2, por tanto, no deben usarse en el embarazo.
• Corticoides: los más comúnmente usados son la prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona que, aunque atraviesan la barrera placentaria, no alcanzan grandes concentraciones en el feto y deben usarse a las dosis más bajas posibles. Otros como la dexametasona y la betametasona alcanzan grandes concentraciones en el feto, por lo que se utilizan para acelerar la maduración fetal.
• Sulfasalazina: pertenece a un grupo de sustancias antagonistas del ácido fólico y se han descrito paladar fisurado, anomalías cardíacas y también alteraciones de la sangre. En caso de utilizar este fármaco debe administrarse suplementos de ácido fólico. En el hombre puede producir esterilidad reversible.
• Antipalúdicos: el uso de hidroxicloroquina no ha demostrado diferencias con respecto a las embarazadas normales en cuanto a pronóstico y complicaciones del embarazo, su uso sería preferible a la cloroquina.
• Azatioprina y 6-mercaptopurina: No son teratogénicos, no obstante, se ha ha relacionado con bajo peso al nacer, prematuridad, ictericia, distrés respiratorio y alteraciones cromosómicas.
• Ciclosporina: la prevalencia de malformaciones congénitas no difiere de lo esperado en la población gestante normal, pero se ha asociado a bajo peso al nacer y malformaciones congénitas sin patrón definido.
• Tacrólimus: las evidencias de sus efectos sobre el embarazo no provienen de pacientes con enfermedades reumáticas. No se encuentran efectos negativos de este fármaco sobre el embarazo.
• Inmunoglobulinas: atraviesan la barrera placentaria a partir de 2º trimestre y fundamentalmente en el 3er trimestre. Es posible la transmisión de hepatitis C y la producción de anemia en el recién nacido.
Fármacos que pueden ser usados si la vida materna se ve comprometida y fármacos con información insuficiente
• Ciclofosfamida: la embriopatía por ciclofosfamida varía según el momento del embarazo en el cual se utilice el fármaco y el riesgo de teratogenicidad es mayor en el 1er trimestre. Las mujeres deben evitar el embarazo durante el tratamiento y un periodo de 12 meses después de su suspensión. Los varones no deben engendrar hijos durante el tratamiento y hasta 6 meses después de su suspensión.
• Fármacos biológicos: En este grupo los más usados en Reumatología son los fármacos dirigidos contra una sustancia conocida como factor de necrosis tumoral alfa: adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab. En la opinión de expertos no parece que den excesivos problemas y se mantiene su uso hasta el final del segundo trimestre del embarazo, no obstante, de ellos el etanercept y en especial el certolizumab tienen bajo paso transplacentario lo que podría conferirles un mayor perfil de seguridad. No hay datos concluyentes de que disminuya la fertilidad en hombres. Existen otros fármacos biológicos pero su uso en el embarazo debe ser muy individualizado.
Fármacos contraindicados durante el embarazo
• Metotrexato, leflunomida y micofenolato: Su utilización se ha asociado al desarrollo de toxicidad durante el embarazo. En hombres, el metotrexato, puede producir azoospermia.
Lactancia
El paso de fármacos a la leche materna depende de varios factores como, por ejemplo: la unión de éstos a las proteínas de la sangre (efecto negativo), el momento de producción de la leche (ayuno o después de comer), las características del fármaco, etc. No obstante, casi todos los fármacos llegan a la leche materna y generalmente el paso es por difusión pasiva. El uso de cualquier medicación tópica como cremas, spray nasal o inhaladores aportan menor riesgo al lactante que los fármacos administrados por vía sistémica.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfasalazina, antipalúdicos (evitar en prematuros y recién nacidos de menos de 1 mes) e inmunoglobulinas son fármacos compatibles con la lactancia. La lactancia no está contraindicada con el uso de corticoides, pero si la dosis es mayor de 40 mg diarios hay que considerar la lactancia 4 h después del consumo del fármaco. La ciclosporina, tacrólimus, ciclofosfamida, metotrexato, leflunomida, micofenolato, clorambucilo, sales de oro y biológicos no son fármacos compatibles con la lactancia.