La epilepsia es una enfermedad caracterizada por crisis epilépticas recurrentes debido a un proceso subyacente crónico. El estatus epilético constituye una situación de emergencia médica y neurológica que requiere un reconocimiento precoz para la realización de un abordaje terapéutico inmediato. Se define como una actividad epiléptica que dura más de 5 minutos, o dos o más crisis sin recuperación completa de la conciencia y superior a 30 minutos.
Causas más frecuentes
Aproximadamente el 50% de los Estatus Epilépticos acontecen en pacientes ya epilépticos, y en el 10-30% de los casos no se encuentra una causa precipitante.
En adultos epilépticos, lo más frecuente es la infradosificación o modificación del tratamiento. En adultos no epilépticos, lo son las lesiones neurológicas agudas o residuales (vasculares, traumáticas, tóxicas y metabólicas). En los niños, más del 50% son secundarios a infecciones.
Fases del Estatus Epiléptico
Distinguimos 4 fases dentro del Estatus Epiléptico:
• La Fase I es llamada “Fase Precoz o Inicial” e incluye los primeros 30 minutos desde el establecimiento del Estatus. Si no se controlan las convulsiones durante esta fase existe riesgo de crisis prolongadas y daño cerebral.
• La Fase II o “Estatus Epiléptico establecido”, desde los 30 a los 60 minutos, comprende crisis prolongadas y daño cerebral. Es una fase de difícil tratamiento y potencial emergencia médica.
• La Fase III o “Estatus Epiléptico refractario” es aquella en la que a pesar del tratamiento en dosis adecuadas, persisten crisis más allá de los 60 minutos. Se trata de una emergencia médica y tiene una mortalidad del 30 al 50% a los 30 días.
• La Fase IV o “Estatus Epiléptico superrefractario” es aquella en la que se mantiene el Estatus a pesar de haber inducido coma farmacológico. Tiene una mortalidad igual al Estatus Epiléptico refractario.
Diagnóstico del Estatus Epiléptico
El diagnóstico del Estatus Epiléptico es fundamentalmente clínico mediante una rápida historia y exploración en busca de factores predisponentes (medicación, privación alcohólica o retirada de sedación), metabolopatía, lesión estructural cerebral, hipertensión intracraneal, enfermedad cardiovascular como fuente embolígena o sepsis.
A nivel analítico, además del análisis bioquímico (calcio, sodio, fósforo, magnesio), se realizará detección de drogas (cocaína), hemograma y niveles de fármacos antiepilépticos.
El electroencefalograma es de elección y permite la monitorización continua durante largos períodos. Un 10% de pacientes críticos con nivel de conciencia disminuido pueden tener estatus eléctrico, aunque no hayan tenido crisis previas.
Como pruebas de imagen, la tomografía computarizada (TC) craneal o la resonancia magnética (RM) ayudarán a localizar lesiones cerebrales.
La RM en fase aguda es útil para la localización de la zona epileptógena. No es de primera elección, excepto para valorar lesiones estructurales causantes de EE.
Tratamiento del Estatus Epiléptico
Se debe tratar la causa precipitante para prevenir posible daño neurológico o recurrencia de las crisis. El tratamiento inicial (medidas de soporte vital y administración de Tiamina en alcoholismo sospechado y Glucosa si se sospecha hipoglucemia) debe estar estandarizado para continuar con un manejo individualizado. Un retraso mayor a 30 minutos puede favorecer un daño neurológico permanente manifestado principalmente a través de déficits amnésicos.
Las Benzodiacepinas (Diazepam, Clonazepam) se consideran fármacos de primer nivel en el tratamiento del Estatus Epiléptico, para su administración en los primeros 5 minutos.
Los fármacos de Segundo nivel a valorar para su administración en los 5-20 minutos siguientes, son Fenitoína, Valproato sódico, Fenobarbital y Levetiracetam.
En el tercer nivel, para Estatus con una duración de más de 30 minutos sin pérdida de conciencia, se evaluará la combinación de dos o tres fármacos antiepilépticos y/o la adición de otros (lacosamida, topiramato, pregabalina).
En caso de Estatus generalizado o focal con pérdida de conciencia, será necesaria la inducción de coma farmacológico con intubación, ventilación mecánica y monitorización hemodinámica.
AUTORES
Paula Omedas Bonafonte. Residente Medicina Intensiva. Hospital San Jorge. Huesca
Carmen Jimeno Griñó. Residente Medicina Interna. Hospital San Jorge. Huesca
Melody García Domínguez. Residente Cirugía General. Hospital San Jorge. Huesca
Lara Aparicio Juez. Residente Urología. Hospital San Jorge. Huesca
María Marín Ibañez. Enfermera del Servicio Medicina Intensiva. Hospital San Jorge. Huesca
Mariela Olivari Montoya. Enfermera especialidades médicas. Hospital San Jorge. Huesca
María José Anoro Casbas. Supervisora enfermería especialidades médicas. Hospital San Jorge. Huesca
Antonio García Domínguez. Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid
Alejandra Utrilla Fornals. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital San Jorge. Huesca
Francisco Javier García Alarcón. Médico de Servicio de Urología. Hospital San Jorge. Huesca
Manuel Omedas Bonafonte. Técnico Especialista en Radiodiagnóstico. Centro de diagnóstico por imagen “Dr. Gómez Pereda”. Zaragoza