Sangrado en la Orina. Preguntas más frecuentes

David Corbatón Gomollón y Víctor Galve Lahoz. Médicos Internos Residentes. Cristina Redondo Redondo. Médica Adjunta y M.ª Jesús Gil Sanz. Jefa de Servicio. Servicio de Urología. Hospital Universitario Miguel Servet

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La hematuria es el término sanitario empleado para referirnos a la presencia de sangre en orina. La hematuria tiene su origen en cualquier localización del aparato urinario, desde los riñones hasta la uretra pasando por la vejiga y, en el varón, la próstata.

¿Qué tipos de hematuria existen?

• La hematuria microscópica es aquella que aparece en el análisis microscópico de la orina (>3-5 hematíes por campo de 400 aumentos), siendo la orina a simple vista de aspecto amarillento normal. La hematuria microscópica puede ser por causas patológicas urológicas, nefrológicas o también por causas benignas (por ejemplo, tras ejercicio intenso).
Importante es también el concepto de hematuria microscópica idiopática, cuando se presenta como un hallazgo analítico casual en ausencia de síntomas y con resultados de normalidad en pruebas complementarias añadidas. En estos casos sólo se requiere un seguimiento clínico y de análisis de orina anual.
• La hematuria macroscópica es aquella que además de aparecer en el análisis microscópico (>200 hematíes por campo de 400 aumentos), también se evidencia a simple vista: la orina presenta un color rojizo en mayor o menor intensidad.
En este artículo nos centraremos en las preguntas más frecuentes sobre la hematuria macroscópica.

¿Cómo se presenta?

• Hematuria inicial: sangrado al iniciar la micción, orienta hacia patología uretral o prostática.
• Hematuria terminal: sangrado al final de la micción, puede indicar patología de origen vesical.
• Hematuria total: el sangrado se presenta a lo largo de toda la micción. En estos casos orienta hacia patología del tracto superior o de la vejiga.
La hematuria puede presentarse en los pacientes como un síntoma aislado (monosintomática) o asociada a otros síntomas urinarios (dificultad para orinar, escozor -disuria-, sensación de vaciado incompleto o urgencia miccional). También puede ir acompañada de fiebre con escalofríos y tiritonas.

¿Qué causas la provocan?

1. Infección urinaria. Es la causa más frecuente de hematuria macroscópica. Las infecciones urinarias que pueden asociar hematuria son las siguientes:
• Cistitis, que habitualmente se presenta acompañada de disuria y urgencia miccional.
• Prostatitis, que se acompaña de disuria, dificultad miccional y fiebre.
• Pielonefritis, que asocia dolor lumbar y fiebre.

2. Tumores. Más del 85% de los tumores vesicales y del 60% de los tumores de vías altas se acompañan de hematuria en mayor o menor grado. Casi siempre se presenta como hematuria monosintomática. Los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de neoplasias vesicales y del tracto urinario superior son la edad (>60 años) y el TABAQUISMO.

3. Hiperplasia benigna de próstata. La próstata aumenta su tamaño con la edad y en ocasiones puede inflamarse provocando hematuria en varones a partir de los 60 años. Se presenta como hematuria monosintomática o asociada a dificultad miccional.

4. Traumatismos. Tanto en la zona lumbar (riñones) como en la zona del periné (uretra y próstata), pueden lesionar el aparato urinario y producir sangrado.

5. Litiasis renoureteral. Las crisis de cólico renal en ocasiones se acompañan de emisión de arenillas o sangrado en orina.

6. Otras causas. Son mucho menos frecuentes: glomerulopatías, porfirias, lupus eritematoso sistémico, infarto renal. También el uso de medicamentos como ciclofosfamida y los antiinflamatorios no esteroideos pueden provocar hematuria.

¿Qué pruebas complementarias existen para llegar a mi diagnóstico?

Existen numerosas pruebas complementarias a disposición del médico de familia y urólogo, dependiendo de la sospecha inicial basada en sus síntomas clínicos:
• Análisis de sangre: comprueba el grado de pérdida sanguínea.
• Cultivo de orina: orientado a buscar gérmenes causantes de infección de orina.
• Ecografía abdominal y del aparato urinario: estudio de la anatomía de su organismo. Ayuda a localizar litiasis y tumores del tracto urinario.
• TAC con contraste venoso: prueba de imagen con la misma utilidad que la ecografía, aunque con mayor sensibilidad y especificidad.
• Cistoscopia: prueba endoscópica en la que se introduce una pequeña cámara por la uretra hasta llegar a la vejiga. Aporta imágenes del tracto urinario inferior y del interior de la vejiga.

¿Qué debo hacer? ¿Cuándo debo acudir a Urgencias?

La hematuria macroscópica precisa siempre de un estudio médico y de una evaluación diagnóstica:
1. Situaciones que pueden ser manejadas de forma ambulatoria, por su médico de familia o urólogo:
• Sangrados intermitentes, en pequeña cuantía. Orina de color “agua de lavar carne” o, coloquialmente, de color “vino rosado”:
• En esos casos deberá beber muchos líquidos para diluir el sangrado e impedir que se formen coágulos que obstruyan la vía urinaria.
• Acudir al médico de familia, quien realizará un estudio etiológico o lo derivará, si es preciso, al urólogo para completar el estudio.
• En el caso de que la sospecha sea infección del tracto urinario recibirá antibiótico. Si la sospecha es de origen tumoral (habitualmente presentada como monosintomática en pacientes añosos y fumadores) se le realizarán diferentes pruebas complementarias de imagen y endoscópicas.

2. Situaciones en las que deba acudir a urgencias:
• Sangrado abundante, hematuria fresca, “como vino tinto”, y con coágulos. Es lo que se denomina hematuria franca.
En estos casos es muy frecuente la necesidad de realizar un sondaje vesical para evacuar el sangrado y los coágulos.
Si a pesar de los lavados vesicales con suero persiste el sangrado o si existe una pérdida importante de sangre constatada en la analítica, se procederá al ingreso del paciente.
• Imposibilidad para orinar. En ocasiones los coágulos pueden obstruir la uretra produciendo una retención de orina en el paciente.
En estos casos es necesario realizar un sondaje evacuatorio y también lavados vesicales para evacuar el sangrado y los coágulos.
• Fiebre >38ºC o mal estado general. Cuando la causa de la hematuria es una prostatitis o una pielonefritis el paciente habitualmente presenta fiebre elevada, sintomatología miccional y mal estado general.
En estos casos es necesario acudir a Urgencias para inicio de tratamiento antibiótico intravenoso y, en casos graves, ingreso hospitalario.