Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Lucía Moreno Izco . Psiquiatra. CHN. Sección de Psiquiatría B Estíbaliz Martínez de Zabarte Moraza . Psiquiatra. CHN. Sección de Psiquiatría B Raquel Ruiz Ruiz . Psicóloga Clínica. CHN. Sección de Psiquiatría B

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El Trastorno Obsesivo-Compulsivo o TOC pertenece al grupo de los llamados trastornos de ansiedad, al igual que el trastorno de pánico, las fobias o el trastorno de ansiedad generalizada, entre otros. Entre la población general, existe cierto conocimiento sobre esta patología debido a su protagonismo en diferentes películas. Incluso, ¿cuántos de nosotros no hemos andado por la calle evitando pisar las rayas del suelo como un juego cuando éramos niños? Pero eso necesariamente no implica tener un TOC.

La característica esencial del Trastorno Obsesivo-Compulsivo es la presencia de obsesiones y compulsiones que interfieren de manera significativa en la vida de una persona, demandan tiempo y afectan al desempeño laboral, actividades sociales del individuo y/o a sus relaciones.

Estudios recientes apuntan una prevalencia a lo largo de la vida alrededor del 2-3 %. Sin embargo, esto no suele reflejarse en una frecuencia equivalente de estos casos en consulta, ya que las personas afectas, tratan de esconder la sintomatología, llegando a transcurrir alrededor de 7-8 años entre el inicio de los síntomas y la primera consulta. La probabilidad de padecer un TOC es la misma para hombres que para mujeres aunque los primeros pueden tener un inicio más temprano de los síntomas. El TOC a menudo comienza en la infancia, la adolescencia o el inicio de la edad adulta.

Obsesiones

Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que causan emociones molestas, como la ansiedad o la aversión. Se caracterizan por ser intrusivas y el individuo las vive como algo extraño y patológico que procede de sí mismo. Son pensamientos persistentes y generalmente de contenido negativo. Estas obsesiones generan intensa ansiedad que el paciente intenta ignorar o contrarrestar con algún otro pensamiento o acción como las compulsiones o rituales. Entre las obsesiones habituales están la preocupación excesiva por la contaminación o por posibles perjuicios, la necesidad de simetría o exactitud, o los pensamientos sexuales o religiosos.

Complulsiones

Son comportamientos repetitivos (lavarse las manos, ordenar…) o actos mentales (contar, rezar, repetir palabras) que el sujeto se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o según reglas que deben ser aplicadas rígidamente. Estos comportamientos o actos mentales están destinados a prevenir o reducir el malestar, o a prevenir un hecho temido. No suelen tener una conexión realista con lo que pretenden neutralizar o son evidentemente excesivos.

Los síntomas compulsivos más frecuentes son rituales de comprobación (para reducir el miedo a causar daño cuando, por ejemplo, se olvida cerrar con llave la puerta o apagar el horno de gas), limpieza y lavado (para reducir el miedo a gérmenes, suciedad o productos contaminantes, muchas personas pasan horas lavándose o limpiando su entorno), recuento, necesidad de preguntar o confesarse, simetría, precisión (para reducir el malestar algunas personas colocan objetos de una manera determinada, simétrica, en perfecto orden) y acumulación (algunas personas acumulan objetos, periódicos, ropas para disminuir el malestar, aunque interfiera con su vida cotidiana).

Las obsesiones y compulsiones suelen presentarse asociadas, aunque un 20-30 % de pacientes padecen obsesiones puras sin compulsiones asociadas.

Diagnóstico

Para poder realizar el diagnóstico de TOC, es necesaria la presencia de obsesiones o compulsiones como las anteriormente descritas. En algún momento durante la evolución del trastorno, la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones son excesivas e irracionales. Estos síntomas causan profundo malestar en el individuo, ocupan su tiempo (más de una hora al día) o interfieren significativamente con su rutina normal, con su desempeño laboral o académico o con sus actividades o relaciones sociales habituales.

Curso

La edad media de inicio del TOC puede situarse alrededor de los 20 años. El 80 % de los pacientes con TOC han presentado síntomas antes de los 35 años. En más de la mitad de los pacientes con TOC, los síntomas aparecen súbitamente. En otros casos, los síntomas pueden aparecer después de algún acontecimiento estresante.

El curso es habitualmente crónico y con exacerbaciones o períodos de empeoramiento de los síntomas, que a veces se relaciona con circunstancias ambientales. En algunos pacientes, el curso es episódico, es decir prácticamente asintomáticos en periodos intercrisis. El 50-70 %, presenta mejoría e incluso remisiones significativas, aunque en un 5 a 10 % de casos, la evolución es crónica con empeoramiento progresivo. En un número elevado de pacientes, el trastorno causa un deterioro en su funcionamiento socio-laboral.

Son características que indican un mal pronóstico el ceder a las compulsiones (en lugar de tratar de resistirlas), comienzo en la infancia, compulsiones extrañas, necesidad de hospitalización y padecer otro trastorno psiquiátrico coexistente. La buena adaptación social y laboral, la presencia de un factor desencadenante y el carácter episódico de los síntomas, indican buen pronóstico.

Enfermedades relaciones

Existe un grupo de patologías que comparten alguna característica del TOC, tales como aspectos epidemiológicos, presentación clínica o respuesta al tratamiento y que aparecen con mayor frecuencia en familiares de estos pacientes. Entre estas enfermedades se encuentran los trastornos por tics, trastornos del control de los impulsos como la tricotilomanía (tirarse del pelo), la cleptomanía o el juego patológico, trastornos somatomorfos como el trastorno corporal dismórfico (excesiva preocupación por una fealdad imaginada) y la hipocondría (preocupación excesiva por una enfermedad física), algunos trastornos de la conducta alimentaria, como el trastorno con atracones y trastornos con base neurológica, como el síndrome de Tourette.

Tratamiento

Para el tratamiento del TOC se pueden utilizar técnicas de terapia psicológica (terapia cognitivo-conductual) y estrategias psicofarmacológicas. Lo aconsejable es utilizar ambos tipos de tratamiento de forma combinada.

Terapia cognitivo-conductual
Durante esta terapia, los pacientes son expuestos (de manera real o imaginaria si el paciente presenta rituales compulsivos porque temen acontecimientos desastrosos que no es posible recrear) a las situaciones que les generan ansiedad y provocan la conducta compulsiva o rituales mentales. Mediante la exposición, los pacientes aprenden a reducir y a continuación a bloquear los rituales que inundan sus vidas. Descubren que la ansiedad que surge de sus obsesiones disminuye sin desarrollar las conductas de los rituales. La terapia únicamente funciona si el paciente lleva a cabo de manera correcta los procedimientos que acuerda con el terapeuta. Muchos pacientes no aceptan participar debido a la ansiedad que implica.

Tratamiento farmacológico
Numerosos estudios clínicos han probado la eficacia del tratamiento farmacológico para el TOC. Los fármacos, algunos de los cuales (como antidepresivos) se utilizan para el tratamiento de trastornos depresivos u otros trastornos mentales, se pueden administrar con los márgenes de dosis habituales. Aunque en pocas semanas de tratamiento puede observarse alguna mejoría, se considera que la respuesta antiobsesiva se puede retrasar más de lo habitualmente esperado en el tratamiento de la depresión. Una proporción de pacientes con TOC que responde al tratamiento con antidepresivos, puede sufrir recaídas al suspender la medicación. Además existe un porcentaje de pacientes que no responde a los tratamientos habituales. Es entonces cuando se pueden utilizar estrategias de potenciación con otros fármacos. En aquellos casos especialmente graves y resistentes se puede llegar a plantear la cirugía.