RAJ, es un varón de 73 años, que acude a consulta con su MAP refiriendo signos y síntomas catarrales. Tiene antecedentes de HTA, bloqueo AV de 1º grado con bloqueo de rama derecha, Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 21 años, tratado en la actualidad con metformina + vildagliptina (en asociación) y repaglinida, con buen control.
En la exploración física se observa eritema, rubor y maceración del 3º dedo del pie derecho. El paciente refiere dolor en ese dedo desde hace varios días, que achaca a rozadura. El médico de familia lo deriva a consulta de Enfermería para valoración de la lesión y realización de cura.
Exploración
La enfermera realiza una inspección cuidadosa del pie y localiza una úlcera en cara plantar del 3º dedo pie dcho. Impresiona de úlcera vascular arterial.
Según la Escala de Wagner, se clasifica la lesión en un Grado 2, es decir, úlcera profunda no complicada.
Se realiza una valoración de neuropatía sensorial mediante la exploración con monofilamento de Semmes-Weinstein; en ambos pies presenta insensibilidad en 2 ó 3 puntos, con lo que se clasifica de pie de riesgo = 5 (deformidades, insensibilidad, úlcera en pie dcho).
Seguidamente se hace una evaluación de la arteriopatía periférica: se palpan pulsos en ambas extremidades inferiores: pulsos femorales y poplíteos presentes. No se palpa pulso pedio.
Se realiza Doppler y se obtienen los siguientes datos:
TAS dcho: 280 / ITB dcho: 1.677 / TAS izdo: 180 / ITB izdo: 1.078 / TAS brazo (la + alta): 167
Se registra todo y se adjunta fotografía del estado inicial de la úlcera en Atenea.
Foto nº 1: dorso pie: 01/10/2018
Foto nº 2: 3º dedo: 01/10/2018
Su médico de familia le da volante para realizar una radiografía para valorar si hay afectación ósea. En dicha radiografía se aprecian claramente calcificaciones arteriales (foto).
Se realiza cura con suero fisiológico + betadine + Iodosorb® + gasa interdigital y se le cita para posterior seguimiento. Se realizan curas cada 48 horas.
Se realiza un Plan de Cuidados de Enfermería según la Taxonomía NANDA-NIC-NOC.
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea:
NOC: Curación de la herida por segunda intención.
NIC: Cuidados de la piel: Tratamiento tópico: sf + iodo perilesional+ Iodosorb pomada + gasa interdigital.
Enseñanza individual (cuidados de los pies y s/s alarma)
Se deriva al paciente a consulta de enfermería pie diabético y a Cirugía Vascular. En dicha consulta indican seguir con cura cada 48 horas como se venía haciendo en el Centro de Salud.
Evolución: Foto: 21/11/2018
Foto 01/02/2019
El paciente acude a revisión en consulta de Cirugía Vascular el 18/02/2019: pautan seguir con curas diarias en domicilio con suero fisiológico + betadine y control nuevamente en unos 3 meses.. Se realiza control semanal en la consulta de enfermería de Atención Primaria.