Se entiende por hemorragia subaracnoidea (HSA) el paso de sangre al espacio subaracnoideo, dónde normalmente sólo circula líquido cefalorraquídeo (LCR). La procedencia de la sangre normalmente es arterial, preferentemente de las arterias de la base del cráneo, donde en íntimo contacto con el espacio subaracnoideo están las ramas de la arteria carótida interna y basilar, que forman el polígono de Willis.
Etiología
Si bien las causas de HSA son múltiples (malformaciones vasculares, traumatismos, consumo de drogas como cocaína, binomio HTA/arteriosclerosis, tumores cerebrales, alteraciones de la coagulación), la más frecuente de ellas es la ruptura de un aneurisma cerebral (entre un 70-75% de los casos).
Un aneurisma es una dilatación patológica que aparece en un punto de una pared arterial (con frecuencia en las bifurcaciones), a consecuencia de una debilitación de la misma. La sangre, poco a poco, va presionando ese punto débil distendiendo la pared del vaso. En ocasiones el aneurisma puede romperse produciendo una HSA. (Ver imágenes 1 y 2)
Incidencia
La HSA representa el 5% de la patología vascular cerebral y se calcula que su incidencia es de entre 6-10 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año. Es una patología grave que implica consecuencias devastadoras, con una mortalidad entorno al 10-15% y una morbilidad elevada (hasta el 50% de las personas presentan posteriormente déficits neurológicos).
De ahí la importancia del trabajo del personal de Enfermería, estableciendo una serie de cuidados encaminados a la prevención y detección de posibles complicaciones, así como hacia la rehabilitación de las secuelas. Un Equipo de Enfermería con experiencia en esta patología, y sobre la base de un plan de cuidados estandarizado, es fundamental para el adecuado tratamiento y cuidado de este tipo de pacientes.
Cuadro clínico
Si bien existen una serie de signos y síntomas típicos, habrá que establecer un diagnóstico diferencial con algunas jaquecas, con cuadros de hipertensión craneal, y sobre todo, con las meningitis. Entre los síntomas (lo que el paciente refiere) y signos (indicación objetiva de enfermedad, perceptible al examen médico) clásicos, encontramos entre otros:
• Cefalea (“el peor dolor de cabeza de mi vida”), de inicio repentino, fulminante, generalizado, y que empeora a menudo en le parte posterior de la cabeza.
• Vómitos.
• Malestar general.
• Fotofobia (le molesta la luz) y sonofobia (le molestan los ruidos).
• Rigidez de nuca.
• Síntomas focales: déficit o pérdida de la sensibilidad o movilidad de una parte del cuerpo.
• Alteraciones del lenguaje.
• Deterioro del nivel de consciencia en diferentes grados, con mayor afectación cuando más grave sea la hemorragia, llegando incluso a provocar una pérdida completa de la misma (estado de coma).
• En ocasiones, crisis convulsivas.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se confirmará, sobre la base de un cuadro clínico compatible, tras la realización de un TC craneal o una punción lumbar que demuestren la presencia de sangre en el LCR. Un equipo médico, formado por Neurocirujanos y Neurorradiólogos, se encargará tanto del diagnóstico como del tratamiento adecuado de estos pacientes. En casos de extrema gravedad, el paciente ingresará en el Servicio de UCI, donde será atendido por Médicos Intensivistas y el equipo de Enfermería de UCI, para un control más estricto.
Pronóstico
El pronóstico está directamente relacionado con el estado inicial del paciente, siendo peor para los que ingresan en un estado más grave, existiendo menores posibilidades de buena recuperación y con un mayor porcentaje de mortalidad y de pacientes en estado vegetativo.
Cuidados de enfermería
La labor de Enfermería está encaminada preferentemente hacia:
• Vigilancia estrecha del nivel de consciencia del paciente, detectando la presencia de posibles complicaciones, que se comunicarán de forma inmediata a los Neurocirujanos. Las complicaciones más graves secundarias a esta patología son: resangrado, vasoespasmo arterial (que puede conducir a un infarto cerebral), hidrocefalia, epilepsia y trastornos hormonales por alteración de la glándula hipófisis.
• Control de los síntomas, procurando en todo momento el mayor confort posible del paciente.
• Promover la recuperación del paciente en colaboración con el tratamiento médico.
• Comprender y sensibilizarse de la ansiedad y el temor que experimentan el paciente y sus familiares, ayudando a mitigarla en lo que sea posible.
De una forma sencilla, enumeraremos los cuidados suministrados a estos pacientes:
• Control del entorno: El paciente, durante los primeros días deberá estar en reposo absoluto y es fundamental que mantenga un entorno lo más apacible posible, evitando luces y ruidos que puedan incrementar la cefalea.
• Vigilancia estrecha de las pupilas y del nivel de conciencia (utilizamos principalmente la Escala de Glasgow).
• Control de constantes vitales, con especial atención a los cambios en la tensión arterial.
• Colaboración con el tratamiento médico: w Valoración del dolor, administrando la analgesia pautada.
w Control y tratamiento de las náuseas y vómitos, evitando posibles aspiraciones a vías respiratorias (con el riesgo de neumonía que ello comporta) y proporcionando confort e higiene en todo momento. Se le administrará en caso necesario el tratamiento de antieméticos pautado.
w Administración y control del tratamiento con fluidoterapia: durante las primeras horas o días, y según el nivel de conciencia del paciente, así como en relación a la presencia o no de vómitos. Gracias a la fluidoterapia, el paciente mantendrá un correcto equilibrio hidroelectrolítico, que se controlará con analíticas de sangre.
w Administración de Nimodipino: el nimodipino es un fármaco del grupo Antagonistas del Calcio que se administra en los primeros días por vía endovenosa con el objetivo de prevenir un posible vasoespasmo. Se vigilarán de forma estrecha las constantes durante la perfusión del mismo, y el buen estado y funcionamiento de las vías venosas canalizadas.
w En caso de pacientes con hidrocefalia a los que ha sido preciso colocación de drenaje ventricular: el equipo de enfermería vigilará la correcta colocación del mismo, evitando en lo posible salidas accidentales o infecciones, o detectando fuga de líquido cefalorraquídeo.
w En el caso de pacientes sometidos a angiografía diagnóstica y/o tratamiento mediante embolización: vigilancia estrecha del punto de punción o de cualquier signo que pueda indicarnos la presencia hemorragia en el punto de punción o trombosis. Se debe de mantener un adecuado estado de hidratación tras la angiografía para evitar el riesgo de lesión renal. Generalmente mantenemos al paciente en reposo hasta el día siguiente.
w Ante la aparición de crisis convulsivas, se establecerán las medidas necesarias para garantizar la seguridad del paciente y mantener la vía aérea permeable para una correcta oxigenación del tejido cerebral. Se administrará la medicación pautada.
• Evitar en lo posible cualquier aumento de la presión intracraneal, que podría provocar un resangrado; se instruirá al paciente sobre la importancia de:
w Permanecer en reposo. La cabecera deberá estar ligeramente incorporada, unos 30º-45.
w Postura cefálica, con correcto alineamiento cabeza-cuello, y evitando flexiones.
w Evitar realización de esfuerzos, que de forma inconsciente hagan que el paciente realice una maniobra de Valsalva: evitar estreñimiento, enseñar a estornudar con la boca abierta, control de episodios de tos, vómitos, evitar sonarse la nariz con fuerza.
• Según el grado de incapacidad para el autocuidado de cada caso (según el grado de afectación neurológica, y la restricción a la movilidad impuesta al paciente) se le proporcionarán los cuidados de suplencia y ayuda necesarios en cada caso.
• Control de la ansiedad.
El paciente al alta
Los pacientes que han sufrido una HSA, ven afectada con posterioridad su vida a nivel personal, familiar, social y laboral, debido a las secuelas físicas, emocionales y/o cognitivas resultantes de esta patología. A menudo precisan tratamiento de rehabilitación, del lenguaje y ocupacional para recuperar las funciones perdidas, y en casos, para aprender a sobrellevar una incapacidad permanente.