El cáncer puede ocurrir en cualquier momento a lo largo de la vida, pero su incidencia en general aumenta con la edad. Aproximadamente el 70% de muertes por cáncer se producen en mayores de 65 años y la proporción de pacientes ancianos que reciben tratamiento es cada vez mayor. En el año 2000, en un estudio multinacional en 7 países industrializados, los ancianos constituían el 12,6-18,1% de la población. Se ha estimado que para el 2030 la proporción será del 20-28%. Para el 2030 se estima que se doblará la mortalidad por cáncer en el paciente anciano.
La Organización Mundial de la Salud sitúa en los 60 años el inicio de la vejez. Se consideran tres edades cronológicas después de los 60 años:
• Tercera edad: de 60 a 75 años.
• Cuarta edad: de 75 a 85 años.
• Quinta edad: más de 85 años.
En la actualidad, de forma intuitiva, podríamos decir que la edad a partir de la cual se piensa en limitar la agresividad de los tratamientos sería a partir de los 75 años. Sin embargo, en el caso de los tumores cerebrales, la mayoría de los estudios específicos cifran la edad de 65 años como el punto de corte para diferenciar a un paciente anciano de un paciente joven. En dichos estudios se ha comprobado que los pacientes de edad más avanzada tienen un pronóstico peor que los pacientes más jóvenes. Aún así los mismos concluyen que el factor pronóstico más importante por encima de la edad es la situación clínica del paciente que habitualmente se mide por la escala de Karnofsky.
Actitud terapeútica actual en el paciente anciano
Existe un cierto recelo a utilizar tratamientos agresivos en pacientes de edad avanzada. Tradicionalmente los ancianos suelen ser tratados de forma menos agresiva debido a:
• La supervivencia en general en menor que en pacientes más jóvenes.
• Comorbilidades asociadas.
• Limitaciones físicas y una menor “reserva fisiológica”.
• La idea preconcebida de su menor tolerancia a los tratamientos. Sin embargo los datos sobre tolerancia en este grupo de población son limitados a pesar de que el 50% de cánceres se producen en mayores de 70 años.
• La mayoría de las decisiones terapéuticas sobre el tratamiento de los tumores cerebrales se basan en estudios muy rigurosos de los que con frecuencia son excluidos los ancianos debido a la edad, comorbilidades, etc.
• Las nuevas técnicas y estrategias terapéuticas no se introducen a la misma velocidad que en pacientes jóvenes.
• En ocasiones no se realizan estudios diagnósticos completos.
• Los pacientes más ancianos son enviados con menos frecuencia a centros de referencia para su tratamiento.
Son muchos los autores que hablan de la posibilidad de que estos diferentes patrones de tratamiento, en los pacientes ancianos con cáncer en general, pueden ser los causantes “per se” del pronóstico sombrío de este grupo de población. Sin embargo existen estudios recientes en los que no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la actitud terapéutica ni en cuanto a los estudios diagnósticos realizados en pacientes ancianos con respecto a pacientes más jóvenes.
Tipos de tratamientos
1• Radioterapia holocraneal: Consiste en la irradiación de todo el encéfalo. En el anciano la utilización de la radioterapia holocraneal tiene dos desventajas. La primera es que se piensa que los ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones que los pacientes más jóvenes, principalmente en cuanto al desarrollo de deterioro cognitivo tras radioterapia debido a una menor reserva funcional. En segundo lugar la radioterapia holocraneal administrada a las dosis habituales precisa de semanas de tratamiento con desplazamientos frecuentes al centro hospitalario. Debemos tener en cuenta que es frecuente encontrar múltiples barreras logísticas en los ancianos en relación con pobre soporte social, acceso limitado al transporte, estatus cognitivo disminuido, etc.
En respuesta a este problema algunos grupos apoyan el uso de esquemas de tratamiento más cortos. Existe también la posibilidad de utilizar técnicas de radioterapia de forma más localizada como la radioterapia estereotáctica fraccionada.
2• Radiocirugía: Es una técnica que consigue administrar altas dosis de radiación de forma muy localizada. De esta forma se trata de evitar el daño al tejido cerebral sano. El uso de la radiocirugía para el tratamiento de algunos tumores cerebrales como las metástasis cerebrales, los meningiomas o los neurinomas se ha extendido de forma amplia. Es una técnica con escasos efectos adversos y con baja morbilidad inmediata. Resulta de especial interés en aquellas lesiones profundas o situadas en áreas elocuentes, dónde la cirugía está menos indicada, o en lesiones múltiples.
Una de sus principales ventajas es que se realiza en una única sesión evitando así las barreras logísticas que con frecuencia se encuentran en el anciano. Por otra parte la toxicidad neurológica es menor, no habiéndose descrito hasta el momento casos de demencia secundaria a leucoencefalopatía tras radiocirugía. Además existe la posibilidad de repetir el tratamiento. La mayoría de los estudios disponibles concluyen que en el paciente anciano es una técnica segura con una eficacia comparable a la observada en pacientes más jóvenes.
Su principal limitación se ha relacionado con el tamaño de la lesión. En aquellas mayores de 2,5-3cm es difícil conseguir los niveles de radiación óptimas sobre la lesión a tratar sin someter a dosis nocivas a los tejidos sanos adyacentes.
3• Cirugía: En el paciente anciano con tumores cerebrales la cirugía se ha considerado tradicionalmente un tratamiento agresivo con riesgos no asumibles, derivando en una escasez en la literatura médica al respecto del tema. Las técnicas actuales de microcirugía, los conocimientos anatómicos así como los avances técnicos como la utilización del neuronavegador intraoperatorio, la monitorización neurofisiológica, etc., han ampliado el espectro de pacientes con lesiones cerebrales que pueden ser tratados quirúrgicamente de forma exitosa. Sin embargo el riesgo quirúrgico en un paciente de edad avanzada es mayor que en un paciente más joven y nunca debe ser subestimado.
Calidad de vida
En los últimos tiempos la calidad de vida se ha convertido en un objetivo importante en los ensayos acerca del tratamiento sobre cualquier tipo de cáncer. En los pacientes con edad avanzada este factor cobra mayor importancia si cabe. Sin embargo en cuanto a los tumores cerebrales existen pocos estudios que incluyan su evaluación. Una posible explicación es la dificultad de recoger datos en una población de pacientes con una esperanza de vida limitada.
Existe todavía una falta de conocimiento en cuanto a los efectos sobre este aspecto de los distintos tratamientos. La mayoría de los esfuerzos hasta el momento se han dedicado a conocer el impacto del tratamiento con radioterapia holocraneal sobre la esfera cognitiva y la calidad de vida.
Se ha encontrado que existe una correlación significativa entre estas dos últimas por lo que los esfuerzos para prevenir el deterioro cognitivo contribuirán a mantener una calidad de vida adecuada en el paciente.
Conclusiones
La evidencia acerca del tratamiento de los tumores cerebrales en pacientes ancianos es escasa, por tanto toda recomendación debe realizarse con prudencia.
El pronóstico en general en los pacientes mayores de 65 años es peor que en pacientes más jóvenes. Sin embargo la evidencia científica actual no justifica evitar tratamientos potencialmente beneficiosos simplemente en base a la edad del paciente (otros factores como la situación clínica del paciente parecen tener más importancia). Debe realizarse una evaluación individualizada de cada caso concreto para elegir la mejor actitud terapéutica en cada paciente.