La hemorragia subaracnoidea es un tipo de hemorragia intracraneal, que se caracteriza por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, esto es un espacio ubicado alrededor del tejido cerebral y que contiene el líquido cefalorraquideo.
La causa más frecuente, aunque no la única, de este tipo de hemorragia es la ruptura de un aneurisma cerebral, que es una dilatación patológica de la pared de una arteria intracraneal. Otras causas de hemorragia subaracnoidea son malformaciones vasculares, traumatismos, consumo de drogas (cocaína), tumores cerebrales, y en algunas ocasiones (aproximadamente un 10% de casos) no se consigue identificar una causa aparente.
Incidencia
La hemorragia subaracnoidea afecta a 6-10 personas por cada 100.000 habitantes por año. Se trata de una situación grave que supone una mortalidad de un 20-40% de los casos hospitalizados y un 10 % antes de llegar a un Centro Hospitalario, según las series publicadas. La incidencia real de los aneurismas cerebrales es desconocida, ya que no siempre son diagnosticados, y se estima entre un 0,5 y un 3,5 % de la población. Son muy infrecuentes en la población infantil y cuando se manifiestan es en la edad adulta, con un pico de edad de alrededor de los 40-50 años. Generalmente los aneurismas suelen ser únicos, aunque hay pacientes que tiene más de un aneurisma (aneurismas múltiples).
Hoy en día no es infrecuente diagnosticar aneurismas cerebrales asintomáticos o incidentales por el elevado número de pruebas de neuroimagen realizadas en la población por otro tipo de problemas neurológicos (cefaleas, vértigos, traumatismos craneales, demencias,…), que en principio no presentan relación con la presencia de un aneurisma intracraneal.
Cuadro clínico
Los aneurismas cerebrales, en la mayoría de las ocasiones, son asintomáticos y solo en muy raras ocasiones pueden producir síntomas por compresión de nervios intracraneales, siendo el más frecuentemente afectado el III par, produciéndose diplopia (visión doble) por afectación de músculos oculomotores, ptosis (caída del párpado) y midriasis (dilatación pupilar).
Cuando se produce la ruptura del aneurisma con sangrado del mismo, se produce una cefalea muy intensa (“la peor de mi vida”) y brusca, seguida de vómitos y malestar general. La irritación producida por la sangre sobre las meninges conduce a una contractura de la musculatura cervical que se conoce como “rigidez nucal”.
Dependiendo de la gravedad, puede seguirse de pérdida de conciencia y desarrollo de un cuadro deficitario neurológico en forma de alteración de la movilidad de una o más extremidades, trastorno del lenguaje, convulsiones, y en casos muy graves, coma y muerte.
Diagnóstico
Los síntomas presentados son altamente sugestivos de hemorragia subaracnoidea. La presencia de rigidez nucal y otros signos de irritación meníngea apoya la sospecha diagnóstica. Debe confirmarse la sospecha por técnicas de neuroimagen, siendo actualmente la técnica de elección la Tomografía Computadorizada (TC), que permite no solo establecer el diagnóstico de hemorragia, al evidenciar contenido sanguíneo en los espacios subaracnoideos; sino también, mediante reconstrucciones angiográficas tras inyección de contraste por vía intravenosa (Angio-TC), diagnosticar la presencia del aneurisma causante. En algunas ocasiones, puede que el paciente no acuda inmediatamente al centro hospitalario tras producirse el cuadro hemorrágico. En estos casos se produce un efecto de “lavado” de la sangre en el espacio subaracnoideo, pudiendo resultar el estudio TC normal.
La Angiografía por Resonancia Magnética también es una técnica útil de neuroimagen en el diagnóstico de aneurismas cerebrales, aunque no siempre está disponible en situación de urgencia, por lo cual es más empleada para el diagnóstico de aneurismas incidentales (que no se han roto y no han producido hemorragia intracraneal) y para el seguimiento de aneurismas previamente tratados.
La punción lumbar es una técnica empleada para diagnosticar la presencia de sangre en el líquido céfalo-raquídeo. Actualmente apenas se usa ya que en gran cantidad de ocasiones arroja resultados confusos o falsamente positivos si no se ha realizado de forma correcta. La Angiografía Cerebral mediante cateterismo de las arterias cerebrales es la prueba diagnóstica más fiable y que permite la visualización de las posibles anomalías vasculares causantes de la hemorragia intracraneal (aneurismas o malformaciones arteriovenosas), al mismo tiempo que posibilita el tratamiento endovascular de dichas lesiones.
Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia subaracnoidea se basa en tres pilares: tratamiento de los síntomas, tratamiento de la causa de la hemorragia y tratamiento de las complicaciones derivadas.
El tratamiento de los síntomas, tales como la cefalea, es farmacológico con analgésicos. Además deben seguirse una serie de medidas generales, tales como una fluidoterapia adecuada y reposo absoluto, siendo importante además que el paciente se mantenga en un ambiente lo más tranquilo posible.
El tratamiento de la causa de la hemorragia, generalmente un aneurisma cerebral, se puede realizar de dos maneras: mediante procedimientos endovasculares o mediante procedimientos quirúrgicos. Los procedimientos endovasculares son aquellos que, a través de un catéter introducido por una arteria, consiguen la oclusión del aneurisma mediante su embolización con materiales ocluyentes, siendo los coils (alambres enrollados) de platino el material más utilizado para este fin. Los procedimientos quirúrgicos se realizan mediante una craniotomía (apertura del cráneo) y clipado del cuello del aneurisma con un clip quirúrgico. La cirugía también se realiza cuando es necesario evacuar un hematoma intracraneal.
Si el paciente se encuentra en situación neurológica grave, debe ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización de constantes vitales y medidas de soporte, tales como ventilación mecánica y control de constantes vitales y de presión intracraneal.
Las complicaciones de la hemorragia subaracnoidea pueden ser muy graves. Deben tenerse en cuenta desde los primeros momentos del diagnóstico y deben tomarse medidas en caminadas a prevenirlas en la medida de lo posible. Las complicaciones más frecuentes son el resangrado, el vasoespasmo, la hidrocefalia y las crisis epilépticas.
El resangrado es la complicación más grave ya que puede suponer una mortalidad del 50 al 80%. Para evitarlo debe tratarse un aneurisma que ha sangrado en las primeras 72 horas tras la hemorragia, siempre que el paciente no presente un estado neurológico muy grave y no existan circunstancias que lo contraindiquen (vasoespasmo severo).
El vasoespasmo aparece entre el cuarto día y las 2 semanas tras la hemorragia y se caracteriza por una reducción del diámetro de las arterias intracraneales, lo que supone una disminución de aporte de sangre al tejido cerebral, lo cual puede desembocar en infartos cerebrales. Se diagnostica por el cuadro clínico (alteración del nivel de conciencia, déficits neurológicos de nueva aparición, hipertensión arterial) y por la técnica de Doppler trans-craneal. Para prevenirlo se emplean antagoniostas del Calcio (Nimodipino) y en casos graves el paciente debe ingresar en Unidad de Cuidados Intensivos para manejarlo con medidas que aumenten el riego sanguíneo cerebral. Esta complicación también puede confirmarse por Angiografía Cerebral, lo cual permite además tratarla con medidas físicas de dilatación arterial (angioplastia) e instilación directa en el vaso o los vasos espasmodizados de medicación vasodilatadora.
La hidrocefalia se debe a la obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquideo por los coágulos hemáticos. Puede desarrollarse de forma aguda o tardía. En el caso de presentarse de forma aguda, el tratamiento consiste en la implantación en los ventrículos cerebrales de un drenaje externo de líquido cefalorraquideo mediante una intervención quirúrgica. Dicho drenaje se mantiene hasta que se resuelve la hidrocefalia o hasta que, en caso de no resolverse, se pueda implantar una derivación interna (derivación ventrículoperitoneal o ventrículo-atrial). En caso de presentarse de forma tardía, el paciente presentará un deterioro de sus funciones neurológicas trascurrido un tiempo más o menos prolongado desde el evento hemorrágico; en este caso se tratará directamente con la implantación de una derivación ventrículoperitoneal o ventrículo-atrial.
Las crisis epilépticas también pueden presentarse de forma aguda o tardía y se deben a la irritación producida en el córtex cerebral por los productos sanguíneos. Se tratan con medicación anticonvulsivante.
Otras complicaciones que pueden darse son extraneurológicas y pueden afectar al aparato carciocirculatorio (arritmias, cuadros isquémicos cardiacos, hiper o hipotensión arterial), respiratorio (edema pulmonar, atelectasias), infecciones (respiratorias, urinarias) y del medio interno (alteraciones del metabolismo de glucosa y electrolitos).