Craneotomía, derivado de las palabras griegas Kranion (cráneo) y Ektomia (extirpación quirúrgica), es un término empleado para referirse a la intervención quirúrgica donde se reseca un fragmento óseo del cráneo para acceder a la cavidad craneal y extirpar lesiones tumorales o hematomas, con reposición posterior del colgajo óseo. En los casos en los que el hueso no se pued reponer el procedimiento se denomina craniectomía.
Para realizar una craneotomía es necesario realizar en primer lugar trepanaciones del hueso (perforaciones del cráneo) y posteriormente seccionar el puente óseo entre los distintos agujeros mediante una sierra, de tal forma que pueda ser levantado un colgajo óseo.
¿Cómo ha evolucionado la craneotomía a lo largo de la historia?
La Neurocirugía es la especialidad más antigua de todas las Ciencias Médicas, ya que no hay duda de que la primera intervención quirúrgica que realizó el hombre fue la trepanación craneal, ya fuera con propósitos médicos, místicos o incluso, en ocasiones, punitivos.
En distintos cráneos fechados en la era del Neolítico, entre los años 5000 y 2000 a J.C., se pueden observar numerosos indicios de trepanaciones (Figura 1).
Las trepanaciones se encuentran generalmente cercanas a áreas fracturadas o con hundimientos craneales; esto orienta a que, coincidiendo con el aumento del número de lesiones craneales producidas por hachas, piedras o armas arrojadizas, en esta época se empezara a emplear la trepanación como medida terapéutica. Parece indudable que gran parte de estas intervenciones fueron realizadas en vivos, como lo prueban los signos de crecimiento y regeneración ósea en el borde del cráneo. El instrumental probablemente estaba compuesto por piedra pulimentada, agua abundante, hierbas para limpiar la sangre y tal vez se ayudasen con las uñas.
Los egipcios poseían grandes conocimientos anatómicos, tal y como queda reflejado en los papiros datados aproximadamente en el año 1550 a J.C. A pesar de ello, apenas realizaban intervenciones quirúrgicas puesto que era más partidarios de realizar tratamientos más conservadores. Los hundimientos craneales, por ejemplo, eran tratados con huevos de avestruz mezclados con grasa aplicados a la herida y, posteriormente, se aplicaba un vendaje al tiempo que se pronunciaba un sortilegio.
En Grecia los saberes médicos tuvieron su apogeo entre los siglos V y III a J.C. Hipócrates fue uno de los grandes personajes de esta época, ya que logró desvincular la medicina y la cirugía de la superstición y de la magia, cobrando el protagonismo la observación, la razón, el método y el buen sentido. Se perfeccionó asimismo la técnica de la trepanación y se ampliaron las indicaciones a los traumatismos craneales, la epilepsia, la ceguera y a alguna cefalea.
En los próximos siglos el centro de la civilización se fue desplazando desde Grecia a Italia. Es allí donde gracias a Celso (cirujano que describió los síntomas cardinales de las infecciones) la Neurocirugía dio un paso más allá, ya que por primera vez describió los trepanadores con un tope que impedían la perforación accidental de las meninges y del cerebro.
La Neurocirugía fue evolucionando a medida que se empezaron a aplicar criterios racionales y en ocasiones experimentales a la cirugía. Sin duda, en este proceso jugaron un papel imprescindible las universidades europeas que fueron cobrando importancia durante los siglos XI y XII, ya que gracias a estos centros los saberes Médicos y Quirúrgicos pudieron expandirse por el resto de Europa.
¿Cómo se realiza actualmente una craneotomía?
En primer lugar es importante ser meticulosos en las medidas de asepsia con el fin de minimizar los riesgos de infección. Para ello se limpia el campo quirúrgico con antiséptico (povidona yodada, clorhexidina, etc.) y posteriormente se emplean campos quirúrgicos para aislar el campo de trabajo del resto de estructuras contaminadas por gérmenes.
En las intervenciones programadas contamos con la ayuda del neuronavegador, un aparato que nos ayuda a localizar la lesión del paciente dentro de un modelo en 3D que se obtiene tras la realización de una resonancia magnética. Esto complementa los conocimientos anatómicos y permite seleccionar la localización, tamaño y forma más adecuados para la craneotomía.
Tras seleccionar la mejor vía de acceso para la intervención deseada, se realiza una incisión con bisturí y los bordes sangrantes de la herida se coagulan con un bisturí eléctrico. Existen otros instrumentos para detener el sangrado, como los clips de Ranney o las pinzas de hemostasia.
Una vez realizada la incisión, muchas veces con forma de hoz, se rechaza el colgajo de piel. Después se disecan las estructuras subyacentes (periostio y músculo temporal), dejando así el hueso visible.
Con un perforador eléctrico se realizan los agujeros de trepanación. Pueden ser realizados desde un trépano hasta los que se deseen, aunque generalmente se suelen realizar entre tres y cuatro. Posteriormente, con una sierra eléctrica que cuenta con un protector diseñado para evitar el daño de la duramadre y del cerebro, se procede a cortar el hueso uniendo los fragmentos entre los distintos agujeros realizados, de forma que quede un colgajo óseo con la forma deseada.
Se levanta el colgajo utilizando disectores con el objetivo de separar la duramadre (meninge más externa) y los vasos meníngeos adheridos al hueso para que estos no se lesionen. El colgajo se protege durante el resto de la cirugía con una compresa húmeda. El sangrado derivado de los bordes óseos se detiene con cera de hueso y para el sangrado de las meninges se emplea el coagulador bipolar.
Con bisturí se realiza una incisión en la duramadre y se completa el corte con tijeras de Metzembaun; luego se rechaza el colgajo de duramadre.
En función del procedimiento quirúrgico específico se puede emplear microscopio para magnificar el campo quirúrgico.
Una vez evacuado el hematoma o resecado el tumor se procede al cierre. Para ello se sutura la duramadre con hilo irreabsorbible. Se fija el colgajo óseo (salvo que el propósito de la cirugía sea reducir la presión intracraneal) con miniplacas y tornillos de titanio. El tejido subcutáneo y la piel se cierran por planos con material absorbible.