Hernia discal y estenosis de canal

Carballares I, García Romero JC, Vázquez A, Zazpe I, Azcona J, Ortega R, Díaz J, Zabalo G, Portillo E . Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario de Navarra

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Al hablar de Hernia discal y lumbociática, denominamos lumbociática al dolor lumbar irradiado a alguna de las extremidades inferiores que sigue el territorio inervado por una raíz nerviosa concreta, generalmente debido a su compresión. Aunque cualquier patología que comprima la raíz puede producir una ciática, aquí nos referiremos a la hernia discal que es la causa del 95% de ellas.

En el artículo sobre la lumbalgia (pág. 16 y 17) hemos visto que entre cada dos cuerpos vertebrales existen unas estructuras especializadas, los discos intervertebrales. Están formados por un fibrocartílago, firme aunque con cierta elasticidad, que alberga en su interior el llamado núcleo pulposo, más blando. Esto le proporciona la capacidad de amortiguar las distintas fuerzas que se producen sobre la columna vertebral (al cargar peso, con los diferentes movimientos, etc.) a la vez que permite la motilidad de los distintos segmentos de la columna.

Los discos sufren distintas agresiones que producen su degeneración. En algunos casos el anillo fibroso puede romperse liberándose el contenido del núcleo pulposo con parte del anillo produciendo una hernia discal. Estos fragmentos pueden entrar dentro del canal medular a nivel lumbar y comprimir las raíces nerviosas produciendo lumbociática. Así, las hernias más comunes que son la L4-L5 y L5-S1, comprimen respectivamente la raíz L5 (produciendo dolor irradiado baja hasta el primer dedo del pie) y la raíz S1 (que provoca dolor irradiado el talón, el gemelo y la planta del pie).

Es muy importante conocer la evolución natural de la hernia discal. El disco una vez extruido tiende a atrofiarse paulatinamente y con el tiempo desaparecerá; por otro lado, el cuerpo tiene mecanismos compensatorios para contrarrestar esta extrusión discal y hacerla más soportable. Esto quiere decir, que si somos capaces de tolerar las molestias durante unos meses, tenemos grandes posibilidades de que el cuadro cese sin necesitar tratamiento quirúrgico. De hecho, sólo el 5% de las hernias discales necesitan intervención.

¿Qué debemos hacer para que la espera sea más confortable?

  1. Acudir al Médico de Atención Primaria quien decidirá el tratamiento médico a su criterio; generalmente con antiinflamatorios y analgésicos.
  2. Si el cuadro no mejora será el M.A.P. quien enviará al paciente al Servicio de Rehabilitación, quienes tratarán de mejorar al paciente con las técnicas propias de su especialidad.
  3. Si el médico rehabilitador cree que ha terminado sus posibilidades terapéuticas y el paciente continúa con dolor, lo remitirá al Neurocirujano o Traumatólogo quienes decidirán si el paciente es susceptible de tratamientos intermedios tipo bloqueo o debe ser operado. Debemos insistir en que si con tratamientos mínimamente agresivos como son la rehabilitación y los bloqueos, se consigue un control aceptable del dolor, el esperar es una buena opción ya que como hemos dicho, el disco tiende a reabsorberse y a curarse espontáneamente.
  4. Existe una excepción a estas recomendaciones. En los raros casos en que las hernias discales además del dolor producen una pérdida de fuerza de las extremidades inferiores, incontinencia urinaria o una pérdida de sensibilidad de la zona genital (anestesia en silla de montar) en general se requerirá una intervención quirúrgica urgente para descomprimir las estructuras nerviosas afectadas. En estos casos debemos acudir lo antes posible a centros con Unidades de Raquis quirúrgicas.

Si a pesar de todo, después de haber esperado unos meses el dolor continúa impidiendo hacer una vida normal y en los estudios realizados (TC o RM) se aprecia una clara hernia discal que comprime la raíz que se corresponde con el dolor irradiado, ha llegado el momento de intervenir.

Las técnicas de intervención son diferentes dependiendo de cómo sea la hernia. En general, el tratamiento aceptado como el más efectivo actualmente es la extirpación del material herniado utilizando técnicas de microcirugía. Lo habitual es que dicha intervención se realice a través de una pequeña incisión, utilizando el microscopio y dure unos 45 minutos con alrededor de 2 días de ingreso. En casos muy seleccionados pueden estar indicadas las técnicas de fijación vertebral con barras y tornillos. Nuestro consejo es que hablemos con el cirujano responsable y conozcamos exactamente los pros y los contras de cada técnica quirúrgica en nuestro caso particular.

La estenosis de canal y claudicación intermitente

Debido a la degeneración del disco intervertebral se produce una incompetencia de este para asumir las cargas de la columna vertebral. Esto provoca que otras estructuras, principalmente las articulaciones vertebrales aunque también los ligamentos, tengan que asumir más cargas de lo normal. Debido a ello se engruesan y provocan la disminución del diámetro del canal raquídeo que denominamos estenosis de canal lumbar, provocando un atrapamiento crónico de varias raíces nerviosas.

La consecuencia es la aparición de claudicación intermitente de origen neurógeno: el paciente está bien en reposo, pero cuando empieza a caminar (cada 50, 100 ó 200 metros, dependiendo de su gravedad), aparecen molestias en forma de dolor o adormecimiento de las extremidades inferiores. Para que estas cedan el paciente tiene que parar y sentarse o inclinarse con la columna en flexión, tras lo cual puede volver a caminar hasta que después de una distancia vuelve a producirse la misma situación. Estos síntomas deben distinguirse de la claudicación intermitente de origen vascular, debida a insuficiencia de los vasos de las extremidades inferiores. La diferencia de esta con la de origen lumbar radica en que para que mejoren las molestias sólo hace falta pararse de pie, no hace falta sentarse o inclinarse en flexión. Como curiosidad diremos que clásicamente se decía que estos pacientes sufrían el “síndrome de los escaparates” ya que disimulaban las distintas paradas haciéndolas coincidir con estos para que el resto no se diera cuenta.

Como esta estenosis está producida en gran parte por componente óseo y ligamentoso es improbable su resolución espontánea, por lo que será muy importante valorar la incapacidad que le produce al paciente para decidir un tratamiento agresivo.

Si los tratamientos conservadores no consiguen que el paciente haga una vida digna, deberemos intervenir quirúrgicamente para recalibrar (ensanchar) el canal lumbar. Generalmente esto implica la resección de la parte posterior de las vértebras en un procedimiento denominado laminectomía, utilizando métodos más o menos agresivos dependiendo del caso. Es una operación ligeramente más complicada que la hernia discal simple y en casos seleccionados necesitará de fijación con tornillos y barras.

La comunicación entre el paciente y el cirujano para que sepa exactamente qué espera el primero de cada tipo de intervención quirúrgica es vital para que la elección sea la más adecuada.