La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa en los 60 años el inicio de la vejez. Se consideran tres edades cronológicas después de los 60 años: Tercera edad: de 60 a 75 años. Cuarta edad: de 75 a 85 años. Quinta edad: más de 85 años.
En el año 2000 en un estudio multinacional en 7 países industrializados los ancianos constituían el 12,6-18,1% de la población. Se ha estimado que para el 2030 la proporción será 20-28%. Tradicionalmente los ancianos suelen ser tratados de forma menos agresiva debido a:
- Comorbilidades asociadas.
- Limitaciones físicas y una menor “reserva fisiológica”.
- Problemas socio-económicos (accesibilidad a los tratamientos, dificultad para desplazamientos…), si bien en nuestro país el impacto de este factor es menor.
- La idea preconcebida de su menor tolerancia a los tratamientos. Sin embargo los datos sobre tolerancia en este grupo de población son limitados a pesar de que por ejemplo el 50% de cánceres se producen en mayores de 70 años.
- La mayoría de las decisiones terapéuticas se basan en estudios de los que con frecuencia son excluidos los ancianos debido a la edad, comorbilidades, etc.
- Las nuevas técnicas y estrategias terapéuticas no se introducen a la misma velocidad que en pacientes jóvenes.
- En ocasiones no se realizan estudios diagnósticos completos.
- Los pacientes más ancianos son enviados con menos frecuencia a centros de referencia para su tratamiento.
Patologías frecuentes en el paciente anciano
1. Alteraciones de la circulación del Líquido cefalorraquídeo y patología traumática
Existen enfermedades del ámbito de la Neurocirugía que son más frecuentes en los pacientes de edad avanzada siendo los ejemplos más claros la hidrocefalia normotensiva, de la que ya hemos hablado en otros números de esta publicación, o los hematomas subdurales crónicos. En ambos casos se trata de patologías de fácil tratamiento cuya solución se consigue con sencillas intervenciones fácilmente tolerables a cualquier edad. Son además más susceptibles a la aparición de sangrados tras sufrir un traumatismo craneoencefálico siendo relativamente frecuente la aparición de hematomas subdurales agudos y contusiones cerebrales. En estos casos el tratamiento quirúrgico suele implicar la realización de tratamientos más agresivos mediante el uso de craniectomías descompresivas y además la propia patología suele condicionar un peor pronóstico a largo plazo en pacientes ancianos, por lo que se suele optar en estos casos por tratamientos conservadores en los pacientes más mayores.
2. Tumores Cerebrales
La incidencia de los tumores cerebrales aumenta en general con la edad y en los pacientes ancianos suelen aparecer tumores cerebrales de mayor agresividad como las metástasis o los gliomas de alto grado aunque también se diagnostican en ellos tumores potencialmente curables como los meningiomas. Para el tratamiento de estas lesiones disponemos de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. La utilización de la radioterapia holocraneal tiene principalmente dos desventajas. La primera es que se piensa que los ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones que los pacientes más jóvenes, principalmente en cuanto al desarrollo de deterioro cognitivo. En segundo lugar la radioterapia holocraneal administrada a las dosis habituales precisa de unas dos semanas de tratamiento con desplazamientos frecuentes al centro hospitalario. Debemos tener en cuenta que es frecuente encontrar múltiples barreras logísticas en los ancianos en relación con pobre soporte social, acceso limitado al transporte, estatus cognitivo disminuido, etc. Para solucionar ambos problemas se han utilizado tratamientos más cortos u otros tipos de radioterapia menos agresiva como el caso de la radioterapia es tereotáxica fraccionada o la radiocirugía. Esta última se realiza en una sola sesión y su toxicidad neurológica es menor, no habiéndose descrito hasta el momento casos de demencia asociados a este tratamiento. Su principal desventaja radica en que su uso se encuentra limitado por el tamaño de la lesión. En el paciente anciano con tumores cerebrales la cirugía se ha considerado tradicionalmente un tratamiento agresivo con riesgos no asumibles. Las técnicas actuales de microcirugía, los conocimientos anatómicos así como los avances técnicos como la utilización del neuronavegador intraoperatorio, la monitorización neurofisiológica, etc., han ampliado el espectro de pacientes con lesiones cerebrales que pueden ser tratados quirúrgicamente de forma exitosa. Sin embargo el riesgo quirúrgico en un paciente de edad avanzada es mayor que en un paciente más joven y nunca debe ser subestimado. En cualquier caso la elección del tratamiento en un paciente anciano debe valorar principalmente el pronóstico previsible del tumor cerebral en cuestión y la situación clínica general del paciente con especial atención al grado de deterioro cognitivo.
3. Patología
Raquídea La aparición de lumbalgia y lumbociática son frecuentes en el paciente anciano como por otra parte lo son en otros grupos de edad más jóvenes. Es más frecuente la aparición de estenosis de canal tanto lumbar como cervical con aparición respectivamente de signos de compresión medular o claudicación neurógena. En general la elección de un tipo de tratamiento u otro debe tener en cuenta las patologías previas del paciente que en el caso de los pacientes de más edad suelen ser más numerosas y pueden condicionar más complicaciones. Además debemos tener en cuenta que los objetivos de curación del paciente probablemente no serán los mismos que en otros más jóvenes. En general se trata de pacientes fuera del mercado laboral y cuya actividad física no implica requerimientos tan intensos como en edades más tempranas. Como en otros pacientes el tratamiento inicial suele ser conservador utilizando medicación analgésica, antinflamatorios, tratamientos rehabilitadores, infiltraciones facetarías o bloqueos epidurales. Sin embargo en caso de aparición de signos de alarma (signos de compresión medular, síndrome de cola de caballo caracterizado por la pérdida de sensibilidad de la región perineal junto con incontinencia o retención urinaria, pérdida de fuerza o dolor irradiado que no cede a pesar de los tratamientos citados) la edad no debería ser una excusa por sí misma para que estos pacientes puedan acceder a tratamientos quirúrgicos. En la actualidad las téc
nicas de microcirugía y cirugía mínimamente invasiva, cada vez menos agresivas, permiten solucionar estos problemas con menos complicaciones que antaño.
Resumen
La evidencia acerca del tratamiento de la patología neuroquirúrgica en ancianos es escasa, por tanto toda recomendación debe realizarse con prudencia. El pronóstico en general es peor que en pacientes más jóvenes. Sin embargo la evidencia científica actual no justifica evitar tratamientos potencialmente beneficiosos simplemente en base únicamente a la edad. Siempre se deben valorar de forma individualizada el pronóstico de la enfermedad que sufre el paciente, las enfermedades previas (en especial el desarrollo de deterioro cognitivo) y la calidad de vida previa del mismo.